血漿聯合VSD在放射性潰瘍修復中的療效觀察*

鄭建鋒 羅茉莉 宋知仁 成 路 趙香蓮

1 湖南工商職業學院醫護學院，湖南省衡陽市 421001； 2 解放軍第九二二醫院燒傷整形科

放療是腫瘤治療的重要方法，得到了越來越廣泛的應用，但因為操作不當和射線本身的副作用，放射性皮膚損傷患者也逐漸增多。由于射線獨特的穿透性，創傷常較深，創周炎性反應重。不同于一般的皮膚外傷，放射性損傷由于局部血管硬化、栓塞等原因，常導致潰瘍創面經久不愈，增加了放療患者的痛苦和經濟負擔，成為亟待解決的臨床難題[1]。新鮮冰凍血漿(Fresh frozen plasma，FFP)外用治療燒傷殘余創面、下肢靜脈性潰瘍等慢性創面已有報道，取得了滿意的療效[2-3]。筆者應用FFP和生理鹽水(Normal saline，NS)對比，二者分別聯合負壓封閉吸引術(Vacuum sealing drainage，VSD)治療放射性潰瘍，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2013年9月—2019年9月解放軍第一六九醫院燒傷整形科收治的58例放射性潰瘍患者，經醫院倫理委員會同意并與患方簽署知情同意書，其中男36例，女22例，年齡38～75(58.9±7.1)歲。潰瘍病程25～185d，平均病程(36±12.8)d，選取的創面直徑均<5cm，同時排除骨質和肌腱外露。根據患者性別、年齡、創面部位、潰瘍大小等分組因素隨機分為兩組：新鮮冰凍血漿(FFP)組29例，男19例，女10例，年齡(59.2±7.6)歲，創面直徑(4.3±0.8)cm；生理鹽水(NS)組29例，男17例，女12例，年齡(57.9±6.9)歲，創面直徑(4.1±0.6)cm。經統計學分析，兩組病例治療前的性別、年齡、創面部位、潰瘍大小差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 潰瘍創面先簡單清創后，用雙氧水、新潔爾滅溶液依次沖洗消毒后，根據創面大小，修剪VSD材料，使之完全覆蓋潰瘍創面，再用生物半透膜封閉創面，維持負壓于0.02～0.06MPa。FFP組用同型患者輸FFP后，袋內殘余的FFP，在無菌條件下加入50ml生理鹽水，搖勻，保持FFP濃度在20%以上，持續緩慢沖洗，對照組用生理鹽水沖洗，每日更換沖洗液1次；7d后再次清創，行負壓封閉引流術。

1.3 觀察指標 (1)創面愈合率：分別在治療后第7、14、21天量取潰瘍創面縮小的面積，計算愈合百分率，潰瘍創面愈合率=(1-殘余潰瘍面積/原潰瘍面積)×100%。(2)創面愈合時間：統計兩組潰瘍創面完全愈合的時間。(3)細菌清除率：分別于治療前及治療14d后取潰瘍創面分泌物進行細菌培養，分離、鑒定細菌，計算細菌總清除率。(4)疼痛度：首次治療后每2d進行1次評分，累計統計5次評分，采用視覺模擬評分法(VSA評分法)進行疼痛度的評價。分數越高疼痛越劇烈。(5)治療費用：以潰瘍創面完全愈合為標準，分別統計兩組患者的總治療費用，包括VSD材料和藥品費用。

2 結果

2.1 潰瘍創面愈合率與愈合時間 兩組治療后第7、14、21天，FFP組的愈合率明顯高于NS組(P<0.01)，FFP的愈合時間明顯短于NS組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組潰瘍創面的愈合率及愈合時間比較

2.2 細菌清除率 58例潰瘍創面均檢出細菌，其中9例為混合感染，主要細菌為：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、消化性鏈球菌等。治療14d后細菌總清除率比較，FFP組高于NS組(χ2=4.70，P<0．05)，見表2。

表2 兩組潰瘍創面治療14d后細菌清除率比較

2．3 疼痛度及治療費用 FFP組平均VAS評分明顯低于NS組，差異有統計學意義(P<0.01)。FFP組的FFP為廢物利用，不增加額外費用，并且能有效縮短治療時間，治療費用較低；NS組雖然藥費也不高，但是由于治療周期較長，因此總體費用較高；兩組差異有統計學意義(P<0．01)，見表3。

表3 兩組疼痛度和治療總費用比較

2.4 不良反應 在用FFP稀釋液緩慢沖洗過程中有1例貼膜下皮膚出現少許紅腫伴瘙癢不適，給予非那根25mg肌注后癥狀消失，除此外兩組無其他明顯不良反應情況發生。

3 討論

放射性潰瘍是放療最常見的副作用之一，經久不愈，其產生的機理復雜，主要為：首先，放射性纖維化是放療副作用的終末階段，轉化生長因子β1為主要啟動因子，刺激成纖維細胞分化為肌成纖維細胞，產生膠原、纖維粘連蛋白等，同時局部氧化應激、缺氧、微血栓等加重了局部纖維化；其次，凋亡基因p53表達增高和bcl-2表達抑制，影響新生血管和潰瘍內細胞的生長，導致肉芽組織生長不良，上皮化延遲；再次，成纖維生長因子(FGF)、血管內皮生長因子(VEGF)、角質細胞生長因子(KGF)、血小板衍生因子(PDGF)等生長因子表達減少，影響了潰瘍創面上皮的爬行生長[4-6]。

由于潰瘍創面經久不愈，細菌定植率高，常為多重耐藥菌株，普通外用抗生素效果不佳，治療難度大，影響了后續放療計劃，嚴重影響了腫瘤患者的生活質量，降低了5年存活率[7]；目前尚無有效預防和治療的藥物[8]。FFP聯合VSD治療放射性潰瘍療效肯定，可能原因有：FFP含有多種與潰瘍創面愈合有關的生長因子，如堿性成纖維細胞生長因子(BFGF)、VEGF、表皮細胞生長因子(EGF)、FGF、PDGF、胰島素樣生長因子(IGF)等，而放射性潰瘍創面常常缺乏相應的生長因子，FFP中的多種生長因子聯合作用彌補了潰瘍創面的不足，能有效促進潰瘍創面的上皮化和新生血管的生長，促進肉芽組織生長，加快愈合[9]。

FFP含有冷沉淀物，其主要活性物為纖維連接蛋白(Fibronectin，Fn)，可清潔創面，促進肉芽生長和上皮增殖，加快愈合，在燒傷殘余創面的愈合上取得了滿意的療效[10]。Fn能與衰老的細胞碎片、組織碎片和細菌交聯結合，使之易于被吞噬細胞清理，起到凈化傷口的作用；同時Fn能誘導上皮化，加速DNA合成，促進皮片擴展；另外，Fn分子之間能相互交聯，形成支架結構，利于上皮爬行。因此，FFP能促進血管新生和上皮化，加速潰瘍創面愈合。

FFP中含有多種免疫球蛋白和免疫細胞等免疫成分，能啟動和調控創面修復，抑制細菌的生長，控制炎癥；同時FFP含有細胞生長所需的多種營養物質，能促進細胞新生；另外負壓吸引術(VSD)在許多急慢性創面的修復中應用多年，效果肯定，能有效改善局部血運，疏通微循環，特別能促進肉芽組織生長，利于上皮組織爬行，加速創口愈合[11]。

綜上所述，FFP聯合VSD能有效促進放射性潰瘍創面的愈合，減輕患者的痛苦，提高腫瘤患者的生活質量。同時 FFP臨床上容易獲取，沒有額外增加FFP的用量，提高了FFP的利用率，臨床上是可行的。