利尿劑抵抗性急性失代償心力衰竭患者應用真武湯化裁治療的臨床觀察

黃安麗 張春園 張春來

廣東省廉江市人民醫院 1 急診科 2 兒科 3 血透科 524400

急性失代償心力衰竭(ADHF)為心排出量下降、心功能損傷進一步引發其他組織器官衰竭的臨床綜合征，進展快，預后差[1]。ADHF治療過程中利尿是關鍵，可有效緩解病情，小部分患者會出現利尿劑抵抗現象，嚴重影響治療效果。心衰中醫基本病機為氣虛血瘀，治則當以益氣溫陽、利水消腫。傳統中醫藥治療心衰歷史悠久，積累了豐富經驗。本研究應用真武湯方加減對該類患者進行治療，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年1月在我院治療的利尿劑抵抗性ADHF患者104例，隨機分為兩組，各52例。觀察組中男30例，女22例；年齡37～74(55.41±5.76)歲；合并糖尿病12例，高血壓24例；美國紐約心臟病學會(NYHA)分級Ⅲ級24例，Ⅳ級28例。對照組中男31例，女21例；年齡38～75(56.23±5.76)歲；合并糖尿病14例，高血壓20例；NYHA分級Ⅲ級25例，Ⅳ級27例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。納入標準：符合ADHF診斷標準[2]；給予足量利尿劑24h尿量<800ml；患者了解本研究并愿意配合。排除標準：合并有其他器官重大疾病；合并有精神系統疾病，無法正常溝通；對本研究藥物過敏者。

1.2 方法 對照組采取ADHF常規治療手段。給予吸氧、補液、擴張血管以及利尿強心藥物。觀察組在其基礎上聯合真武湯加減治療，藥物組成：附子10g、茯苓15g、澤瀉12g、芍藥10g、葶藶子15g、生姜10g、白術6g、甘草6g、大棗5枚。上九味，以水煎服取汁300ml,早晚各服1次，根據患者臨床癥狀辨證加減，伴有瘀血癥狀加丹參、赤芍；氣短明顯者加黃芪；肢寒畏冷加干姜、肉桂。兩組均治療2周。

1.3 評價標準 中醫證候療效參照《中國新藥臨床研究指導原則》[3]中有關心衰主要癥狀為心悸氣短、面肢浮腫、尿少、胸悶等。以上主癥完全消失，心功能各項指標恢復正常為治愈；主癥部分消失，癥狀有所緩解，心功能指標基本恢復正常為好轉；主癥沒有消失，或病情加重，實驗室檢查無明顯變化為未愈。總有效率為治愈率和好轉率之和。

1.4 指標檢測方法 分別于治療前和治療2周后，采集患者5ml空腹靜脈血，置于EDTA抗凝備用。使用離心機分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清可溶性生長刺激表達基因2蛋白(ST2)、N端-B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)水平；使用彩超診斷儀(荷蘭飛利浦公司，EPIQ 7C)檢測左心室射血分數(LVEF)。

1.5 觀察指標 比較治療2周后兩組中醫臨床證候療效；比較治療前及治療2周后心功能指標(LVEF)、心肌損傷標志物(ST2、NT-proBNP)、日均排尿量。

2 結果

2.1 中醫證候療效 治療2周后，觀察組患者中醫證候總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫證候療效比較[n(%)]

2.2 血清ST2及NT-proBNP水平 治療2周后，兩組血清ST2及NT-proBNP水平較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于同一時期對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清ST2及NT-proBNP水平比較

2.3 日均排尿量、心功能指標 治療2周后，兩組患者LVEF指標水平、日均排尿量較治療前顯著上升，且觀察組顯著高于同一時期對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組日均排尿量、LVEF指標水平比較

3 討論

ADHF患者常見臨床表現為肢體水腫、氣短乏力、呼吸困難，且該病進展快，不采取有效的藥物治療易進一步引發腎臟損傷、心源性休克等。長期使用利尿類西藥治療易產生拮抗作用及藥物不良反應。因此要尋求副作用小、合理有效的治療方式。

中醫理論中ADHF屬于“心衰”、“水腫”范疇。本病病位在心，與肺、腎密切相關，以氣虛、陽虛為本，痰飲、血瘀為標[4]。ADHF常見證型為陽虛水泛。心氣虛，無力推動血脈運行，氣血陰陽虛衰，無法滋潤臟腑器官導致功能失調；心陽不振易累及腎陽導致心腎不交，陽虛不化水，水液輸布障礙，發為肢體水腫，治則為補益心氣，溫補腎陽[5]。本文結果顯示，觀察組患者排尿量明顯較對照組高，提示其利尿效果明顯強于對照組，觀察組患者中醫證候療效較對照組優。提示真武湯加減方有利于改善水腫、心悸氣短癥狀。真武湯出自《傷寒論》,用于治療腎陽虛導致的水腫療效顯著[6]。研究顯示觀察組患者中醫證候減少，癥狀減輕效果較對照組優。提示真武湯加減方有利于改善水腫、心悸氣短癥狀。由于該方中附子為君，溫補腎陽；茯苓、白術為臣，利水消腫的同時兼補益之效，健脾補氣；黃芪健脾補氣；丹參和赤芍活血行血；澤瀉為利水要藥，泄水滲濕；芍藥補脾斂陰，防治附子過熱傷陰；葶藶子瀉肺平喘。本方有補有瀉，在利水消腫的同時能溫補腎陽、行氣平喘，共同治療ADHF。

ADHF長期使用利尿劑造成耐藥性減弱，進而導致治療效果欠佳。LVEF是評價心泵血功能以及病情重要指標，可反映心肌收縮功能[7]。血清ST2水平升高能抑制心肌細胞存活，與NT-proBNP聯合檢測可準確反映心肌細胞受牽拉程度[8]。本文結果顯示，治療2周后，觀察組LVEF水平顯著高于對照組，提示心泵血功能強；觀察組血清ST2及NT-proBNP水平顯著低于對照組，提示真武湯通過改善微循環，增強心肌收縮力，細胞抑制能力減弱，促進心肌細胞恢復。推測其可能是方中附子含有的去甲烏藥堿起到作用。其藥理機制是對神經內分泌具有調節作用，同時降低對心肌細胞重建不利的有關細胞因子水平；方中芍藥含有芍藥苷，能夠抑制心肌酶過氧化反應，抑制心肌細胞衰落，從而延緩ADHF進展。

綜上所述，使用真武湯化裁治療ADHF伴有利尿劑拮抗患者效果顯著，有利于增加尿量、加強心功能，具有較高臨床應用價值。