標準外傷大骨瓣開顱術與小骨窗開顱術對重型顱腦創傷患者腦氧代謝指標的影響

薛衛星

河南省鞏義市人民醫院神經外科 451200

顱腦創傷是常見的腦外科疾病之一，主要指患者腦部因受到外界暴力沖擊引起的顱腦損傷，其中重型顱腦創傷(sTBI)對腦組織危害極大，可迅速造成不可逆性腦損傷，致死率也相對較高，因此治療上對時效性及臨床療效要求較高，保守治療無法迅速緩解腦部損傷，治療效果十分有限，手術治療為首選方案，常見術式有標準外傷大骨瓣開顱術和小骨窗開顱術[1-2]。大骨瓣開顱術與小骨窗開顱術各有特點，國內外也有較多關于兩種治療方式的肯定性研究，其效果也在臨床得到證實，但關于上述術式對于sTBI患者腦氧代謝指標影響的相關研究較為少見[3-4]。本文遂選取本院2018年1月—2019年4月收治的45例sTBI患者作為觀察對象，觀察應用標準外傷大骨瓣開顱術與小骨窗開顱術對患者腦氧代謝指標的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月—2019年4月收治的45例sTBI患者為觀察對象，根據手術方法不同分為觀察組(n=25)和對照組(n=20)，兩組患者性別、年齡、文化水平(初中/高中/大學)、病因類型(車禍/跌打傷/墜落傷)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)等一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 選擇標準 納入標準：(1)符合sTBI診斷標準，即有明確顱腦外傷史，經CT或MRI檢查診斷為TBI，伴有意識障礙、瞳孔散大、生命體征改變等癥狀和體征，神經系統陽性體征明顯，GCS≤8分，傷后昏迷≥6分或二次昏迷；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他生理或心理疾病，如高血壓、糖尿病等；(2)臨床資料不完善；(3)家屬放棄治療出院或院內死亡。

1.3 方法

1.3.1 對照組患者行小骨窗開顱術治療，具體步驟如下：根據影像學資料定位血腫部位，標記合適的骨窗位置。首先行常規術前準備與全麻，然后顱骨鉆孔，使用咬骨鉗將窗孔擴大成直徑約3cm的骨窗，將血腫、水腫進行有效抽吸清除，并進行血腫腔沖洗治療，留置引流管。完畢后根據病情進行骨瓣還納和硬膜縫合。

1.3.2 觀察組患者行標準外傷大骨瓣開顱術治療，具體步驟如下：常規術前準備、全麻后，于顴弓上耳屏前1cm處入路，沿耳郭后上方延伸至頂骨中線，再向前至額部法發際下，做額顳頂大弧形切口。采用游離骨瓣，頂骨處骨窗緣位于矢狀竇旁2～3cm處，顳骨處則適當咬除鱗部及蝶骨脊外側緣，以充分暴露顳底、額底，骨窗大小約12cm×15cm，雙側腦挫裂傷血腫者行雙側標準開顱術。骨瓣掀起后探測病灶位置，先常規清除硬膜外血腫，再弧形剪開硬腦膜，清除壞死腦組織，徹底止血，必要時可適當切除額極及顳極進行減壓或以腦壓板輕抬顳底，通過反復注液的方式幫助腦組織復位。全部患者均采用去大骨瓣減壓，硬腦膜解剖復位，最后減張縫合硬腦膜。

1.4 觀察指標 (1)分別于術前和術后1d、2d、3d采集頸內靜脈球部血約5ml進行血氣分析，檢測頸內靜脈血氧含量(CjvO2)、頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2)，計算腦氧攝取率(O2ER)。(2)動態監測兩組患者顱內壓水平，記錄術前和術后1d、3d、7d的顱內壓。

2 結果

2.1 兩組患者腦氧代謝指標對比 術前兩組患者的CjvO2、SjvO2及O2ER比較，無顯著差異(P>0.05)；術后1d、2d及3d，觀察組的CjvO2、SjvO2均高于對照組，O2ER低于對照組，有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦氧代謝指標對比

2.2 兩組患者顱內壓水平對比 術前兩組患者顱內壓水平比較，無顯著差異(P>0.05)；術后1d、3d及7d，觀察組患者的顱內壓水平均低于對照組，有顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者顱內壓水平比較

3 討論

sTBI屬于臨床常見危急重癥，近年來，其發病率隨著交通工具的廣泛應用、建筑工業的高速發展呈現上升趨勢，病情危重且進展迅速，常合并嚴重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內高壓等，對生命健康帶來極大的危害，因此，臨床上需迅速并充分地降低顱內壓、緩解腦組織缺血缺氧狀態，從而提高生存率，并降低致殘的危害性[5-6]。

腦氧代謝指標CjvO2、SjvO2及O2ER采用頸內靜脈球部血液測定并計算，可評估全腦血流代謝情況，也反應腦組織攝取和耗氧能力，共同反應腦氧供需平衡情況，其中CjvO2、SjvO可間接反映腦對氧的利用度，其明顯上升提示氧供大于氧耗，代表腦供氧充足；O2ER明顯降低提示腦灌注改善，說明患者的腦氧代謝降低，腦氧供需較平衡，有益于腦組織損傷恢復[7-9]。本文中，觀察組患者術后1d、2d及3d的CjvO2、SjvO2均顯著高于對照組，O2ER顯著低于對照組，與學者邱雷等[10]、姜曉輝等[11]研究結果一致；標準外傷大骨瓣開顱術患者術后1d、3d及7d顱內壓水平均低于小骨窗開顱術治療的患者，學者俞正勇[12]的研究也表明大骨瓣開顱術降低顱內壓更顯著，從而肯定了標準外傷大骨瓣開顱術在此類患者中的應用效果與臨床應用價值。具體分析原因為，小骨窗開顱術是顯微神經外科的一種微創開顱手術，耗時短，操作簡單，且顳肌下的骨窗無須顱骨修復，但其骨窗較小，不利于暴露病灶及壞死組織切除，故改善腦組織血氧循環、減壓效果有限；而標準外傷大骨瓣開顱術骨窗范圍大、位置較低，能充分地暴露血腫、腦挫裂傷部位，操作視野較好，能充分地清除血腫及壞死腦組織，一方面可促進血液回流，糾正腦組織缺血缺氧狀態；另一方面可快速解除腦組織受壓，避免惡性顱內高壓狀態發生[13-15]。

綜上所述，標準外傷大骨瓣開顱治療sTBI患者對改善腦組織氧代謝、降低顱內壓力水平效果顯著，優于小骨窗開顱術治療。