平面內法與平面外法單次胸椎旁神經阻滯對開胸手術患者術后鎮痛效果的影響

王艷麗

河南省中牟縣人民醫院 451450

開胸手術是治療外科胸腔疾病(如肺癌、食管癌及縱隔腫瘤等)的首要手段，但開胸手術的切口普遍較長，對患者的創傷巨大，可造成患者肋間神經損傷，患者應激反應劇烈導致術中血壓和心率等生命體征指標明顯波動等問題[1-3]，尤其是因術中操作過多及暴露時間過長導致患者術后疼痛難忍，甚至誘發全身炎癥反應、肺不張及呼吸衰竭等各類術后并發癥，嚴重影響患者的術后恢復與生活質量[4-5]。因此，開胸術后鎮痛是必要環節，長期以來阿片類藥物在靜脈自控鎮痛領域占據重要位置，是以往開胸術后的一線用藥，但其不良反應多，易造成患者呼吸抑制，特別是用于身體各方面機能低下的患者時其藥效難以把控[6-7]。超聲引導下單次胸椎旁神經阻滯是近年常用的開胸術后鎮痛方式之一，諸多研究證實，在開胸術時實施單次胸椎旁神經阻滯可達到良好的鎮痛效果[8]。在該操作實施中也存在平面內法與平面外法的不同選擇，鑒于臨床上將兩種方法對比的研究甚少，本文將主要探析平面內法與平面外法超聲引導下單次胸椎旁神經阻滯時對開胸術后患者的鎮痛效果及相關影響，以評估兩種操作方法的價值，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機且自愿的原則以及神經阻滯方案不同將本院于2017年2月—2019年7月收治的80例實施開胸手術的患者分為平面內組與平面外組，每組40例。納入標準：(1)入組患者均符合單側開胸手術的手術指征，且經ASA評定為Ⅰ級或Ⅱ級的患者；(2)患者臨床資料完整；(3)患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。排除標準：(1)既往有凝血功能障礙者；(2)存在麻醉禁忌證者；(3)心肺功能嚴重障礙者；(4)精神疾病或認知障礙患者；(5)穿刺部位外傷、感染者。研究經本院醫學倫理委員會批準。對照組男23例，女17例；年齡42～75歲，平均年齡(55.15±5.42)歲；BMI指數19.25～27.55，平均BMI指數23.52±2.06；疾病類型：肺癌26例，食管癌12例，縱隔腫瘤2例。觀察組男22例，女18例；年齡44～76歲，平均年齡(55.26±5.55)歲；BMI指數19.25～27.55，平均BMI指數23.52±2.06；疾病類型：肺癌24例，食管癌13例，縱隔腫瘤3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0. 05)。

1.2 方法 常規監測生命體征，兩組均予常規全麻誘導，即在靜脈注射藥物后插入雙腔器官，機械通氣并接入麻醉機。平面外組患者先取側臥位，在超聲引導下選擇穿刺點(T4～T5連線中點旁2cm處)，并行平面外技術穿刺進針，探測到脊神經后，在其外緣先注入1%的利多卡因，穿刺針以45°朝向上內方，再繼續深入進針直至有落空感，回抽無血無氣無脊髓液后注入0.5%的羅哌卡因。平面內組患者則采用平面內法穿刺技術，進針前操作同上，穿刺針朝以45°朝內刺入，后注入0.5%的羅哌卡因。兩組患者在神經阻滯完畢后，行全身麻醉維持。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者麻醉前(T0)、插管5min后(T1)、術中30min(T2)和手術結束后(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；(2)比較兩組患者麻醉時的穿刺置管時間及穿刺次數；(3)比較術后6h(T4)、12h(T5)、24h(T6)、48h(T7)的靜息狀態下與活動時的視覺模擬疼痛評分(VAS)[9]，VAS評分總分為10分，評分越高提示患者疼痛程度越強烈；(4)記錄并比較兩組患者的術后不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組MAP、HR比較 兩組患者在T0、T1、T2、T3時間段的MAP、HR均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點的MAP、HR比較

2.2 兩組穿刺置管時間及穿刺次數比較 平面內組較平面外組的穿刺置管時間縮短，穿刺次數減少，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的穿刺置管時間及穿刺次數比較

2.3 兩組VAS評分比較 平面內組患者在T4、T5、T6、T7時間段的靜息VAS評分和活動VAS評分均較平面外組顯著低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者靜息時及活動時不同時間點的VAS評分比較分)

2.4 兩組術后不良反應比較 兩組患者的術后不良反應發生率比較，無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來，醫療技術的發展日趨成熟，開胸手術治療在臨床使用中越來越廣泛，也獲取更多患者的認同。開胸術后疼痛仍舊是亟待解決的問題，患者術后劇烈疼痛導致其呼吸潮氣量迅速減少，呼吸頻率顯著加快，肺通氣嚴重不足[9]。術后疼痛還使機體的咳嗽反射被抑制，導致各類有害分泌物難以從氣道順利排出，將增加感染及相關并發癥的發生率[10]。使用不同平面的單次胸椎旁神經阻滯可不同程度地緩解患者疼痛，從而改善患者的手術預后。本文結果顯示，兩組患者在T0、T1、T2、T3時間段的MAP、HR均無明顯差異，MAP均維持在90～94mmHg，HR均維持在73～75次/min，表明兩種穿刺操作方式對患者整個手術過程中的影響相似且穩定。平面內組患者在T4、T5、T6、T7時間段的靜息VAS評分和活動VAS評分均較平面外組顯著低(P<0.001),上述結果表明使用平面內法單次胸椎旁神經阻滯的患者在術后48h內的疼痛程度更低，其鎮痛效果要略優于平面外法進針，造成此結果的原因可能與平面內法進針位置更為精準，可使麻醉藥物更充分進入體內發揮藥效有關；此外兩組患者術后均隨著時間的推移，其疼痛評分逐漸升高，表明麻醉藥物在患者體內代謝后，其藥物效應逐漸降低，但疼痛均在患者可忍受限度內。本文結果還顯示，平面內組較平面外組的穿刺置管時間顯著短，其穿刺次數顯著少，表明平面內法較平面外法的操作難度更小，更利于手術的順利實施。此外，本文結果還顯示，兩組的術后不良反應發生率差異較小，表明平面內法與平面外法對患者的術后恢復影響相似，均安全且可靠。

綜上所述，使用平面內單次胸椎旁神經阻滯在術后48h內的鎮痛效果優于平面外法，且穿刺更簡單，其余表現與平面外法差異并不明顯。總體而言，平面內單次胸椎旁神經阻滯更具臨床價值。