經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療直徑2～4cm腎結(jié)石的療效與安全性比較

郭樹(shù)剛 曾 偉

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第990醫(yī)院信陽(yáng)院區(qū)泌尿外科，河南省信陽(yáng)市 464000

腎結(jié)石為泌尿外科較為常見(jiàn)的一種疾病，全球的發(fā)病率維持在5%～15%[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是臨床治療直徑>2cm腎結(jié)石患者的首選方案[2]。PCNL雖然結(jié)石的清除率較高，但治療時(shí)需對(duì)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行穿刺與擴(kuò)張來(lái)設(shè)立通道，從而無(wú)法避免對(duì)患者腎實(shí)質(zhì)以及周?chē)钠鞴佼a(chǎn)生損傷[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，治療腎結(jié)石出現(xiàn)經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)(Flexible ureteroscope，F(xiàn)URS)新方法。有研究[4]證實(shí),當(dāng)腎結(jié)石≤2cm時(shí)，相比PCNL，F(xiàn)URS的創(chuàng)傷更小，縮短患者術(shù)后的住院時(shí)間，但就目前治療直徑2～4cm腎結(jié)石的研究文獻(xiàn)極少。本文對(duì)直徑在2～4cm的腎結(jié)石實(shí)施PCNL與FURS治療，并比較兩種方法的療效與安全性，旨在為腎結(jié)石患者選擇最合適的碎石方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年2月—2019年2月收治的直徑2～4cm腎結(jié)石患者90例，年齡20～65歲，結(jié)石最大直徑2～4cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)靜脈腎盂造影、泌尿系相關(guān)彩超與腹部CT等檢查確診為腎結(jié)石，直徑為2～4cm，腎解剖均無(wú)結(jié)構(gòu)異常現(xiàn)象，凝血功能正常等。倫理委員會(huì)審批合格，患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往手術(shù)史，腎重度積膿或積水，輸尿管?chē)?yán)重畸形或狹窄，合并尿路嚴(yán)重感染，心肺功能不全，手術(shù)不耐受等。將所選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為F組和P組，各45例。F組男25例，女20例，平均年齡(49.86±2.47)歲，平均結(jié)石直徑(3.47±0.18)cm；P組男24例，女21例，平均年齡(49.52±2.93)歲，平均結(jié)石直徑(3.52±0.16)cm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 P組患者實(shí)施PCNL治療：患者行全身麻醉，取截石位，經(jīng)尿道將腎鏡置入膀胱腔并保留下F5輸尿管的導(dǎo)管。患者變更為俯臥位，腰腹部使用小枕進(jìn)行墊高，再利用 B 超進(jìn)行定位后，在患者肩胛下角線(xiàn)、腋后線(xiàn)與第11肋間進(jìn)行穿刺，當(dāng)拔除穿刺針芯時(shí)會(huì)產(chǎn)生尿液引出。置入斑馬導(dǎo)絲，選取尖刀將患者皮膚筋膜切開(kāi)1cm，依據(jù) F10 進(jìn)行順序擴(kuò)張通道，直到F18，并置工作鞘于其中，引流出淡黃色的尿液，采取激光擊碎結(jié)石，結(jié)石碎塊由水流自患者腎鏡鞘里帶出。集合系統(tǒng)進(jìn)行檢查，確認(rèn)無(wú)明顯的結(jié)石殘留，經(jīng)導(dǎo)絲順行的F5 雙J 管置入當(dāng)成輸尿管的內(nèi)支架。腎造瘺管從工作鞘中置入后將工作鞘退出，接著縫合患者皮膚的切口并將腎造瘺管進(jìn)行固定。手術(shù)后第3天進(jìn)行腹部X線(xiàn)片復(fù)查，若仍檢查出殘石，實(shí)施二期PCNL; 若未查出殘石，即拔除腎造瘺管。

1.2.2 F組患者實(shí)施FURS治療：術(shù)前2周患者均行雙J管置入。手術(shù)前進(jìn)行全身麻醉，患者維持平臥位，保持膀胱截石取位，消毒后鋪巾。自患者尿道的外口處把輸尿管鏡插入并推入患者膀胱，接著把預(yù)先給患者留置的雙J管拔除。朝輸尿管的開(kāi)口處經(jīng)輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲，依導(dǎo)絲的引導(dǎo)在輸尿管的上段處置入Fr12/14擴(kuò)張鞘并進(jìn)行固定。接著將斑馬導(dǎo)絲退出，選取Olympus P3纖維的輸尿管軟鏡沿之前擴(kuò)張鞘到達(dá)患者腎盂水平處，調(diào)節(jié)鏡頭的角度進(jìn)行尋石。置入激光光纖并將結(jié)石抵住，不斷調(diào)節(jié)角度直到結(jié)石全部擊碎。維持術(shù)野可選用注射器進(jìn)行生理鹽水的手工灌注清洗。利用低能且高頻的激光功率將結(jié)石粉碎成<2mm的碎片，使用 Fr1.9取石籃取出3～4mm的結(jié)石碎片，利用輸尿管的軟鏡朝輸尿管內(nèi)留置斑馬導(dǎo)絲，接著退出 FURS與擴(kuò)張鞘。輸尿管鏡進(jìn)行更換后再置入患者膀胱，依據(jù)斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)，將 F6雙J管留置1根后退出斑馬導(dǎo)絲與輸尿管鏡，并留置尿管。手術(shù)后第3天進(jìn)行腹部X線(xiàn)片復(fù)查，若仍檢查出殘石，實(shí)施二期FURS; 若未查出殘石則無(wú)須再進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后VAS 疼痛、住院時(shí)間、手術(shù)清石率與并發(fā)癥，進(jìn)行組間比較。(2)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[4]評(píng)估患者疼痛程度：紙上劃一條長(zhǎng)為10cm的橫線(xiàn)，一端為0，顯示無(wú)痛；另一端則為10，顯示劇痛；中間部分則為不同程度疼痛，患者依照自身感覺(jué)于橫線(xiàn)處劃一個(gè)疼痛程度的記號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 F組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于P組，而術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評(píng)分、住院時(shí)間均優(yōu)于P組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)清石率與并發(fā)癥比較 F組再次就診率高于P組，一次手術(shù)清石率與輸血、尿路感染率低于F組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；F組發(fā)熱率低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)清石率與并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

腎結(jié)石在泌尿外科的發(fā)病率為40%～50%，且具有較高的復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響患者的身體健康，臨床早期采取開(kāi)放手術(shù)治療，因其會(huì)產(chǎn)生較大手術(shù)創(chuàng)傷，出血量過(guò)多且極易產(chǎn)生感染等問(wèn)題逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代[5]。PCNL由于創(chuàng)傷小且效果顯著得到廣泛使用，為目前臨床治療直徑>2cm腎結(jié)石的首選方法，但其術(shù)中與術(shù)后都會(huì)產(chǎn)生大量出血、術(shù)后漏尿與感染等不良并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。FURS能進(jìn)入輸尿管硬鏡無(wú)法到達(dá)的腎盞與腎盂處實(shí)施碎石，當(dāng)術(shù)中患者的結(jié)石變更位置依舊能依靠輸尿管軟鏡來(lái)有效清理，且輸尿管軟鏡鞘能對(duì)患者輸尿管壁起到保護(hù)作用，從而避免手術(shù)操作損傷患者的輸尿管。

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，治療直徑2～4cm的腎結(jié)石時(shí)，PCNL手術(shù)耗時(shí)更短、且清除率較高、療效較好，但同時(shí)具備創(chuàng)傷更大、患者疼痛率高、恢復(fù)時(shí)間較慢等缺點(diǎn)。FURS雖手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)且清除結(jié)石率不顯著，但該方法順著人體的腔道實(shí)施碎石，故創(chuàng)傷更低、疼痛率更小，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)果顯示，F(xiàn)組手術(shù)時(shí)間比P組更長(zhǎng)，而術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評(píng)分、住院時(shí)間均優(yōu)于P組；F組再次就診率高于P組，P組一次手術(shù)清石率與輸血、尿路感染率均高于F組；F組發(fā)熱率低于P組。提示FURS手術(shù)所需時(shí)間高于PCNL，F(xiàn)URS清石率低于PCNL，F(xiàn)URS并發(fā)癥與手術(shù)其他相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于PCNL，F(xiàn)URS安全性能更高，患者可以根據(jù)自身情況進(jìn)行選擇。

綜上所述，PCNL與FURS治療直徑2～4cm腎結(jié)石療效各具優(yōu)勢(shì)：PCNL手術(shù)時(shí)間更短，清石率更高；FURS創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛率低、住院時(shí)間更短，有效保護(hù)患者腎功能，安全性更高。由于本研究樣本數(shù)據(jù)量較低，故仍需采取更多量樣本進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)臨床研究。