藥物注射聯合高能量激光治療顳下頜關節紊亂病的療效觀察

韓佩潔 郭凱鋒 盧鉅勇 鐘 陶 何靜云 金桂旭

1 廣東省廣州市番禺區第二人民醫院 511430； 2 廣州市番禺區中心醫院

顳下頜關節紊亂病( Temporomandibular disorder，TMD) 是指侵襲顳下頜關節和咀嚼肌系統為主的，伴有相同或相近臨床癥狀，如疼痛、彈響、開口受限等癥狀的一組疾病的總稱[1]。TMD 發病機制尚無定論，目前普遍認為多因素(行為、生物、環境、社會及情感認知)誘發TMD。采用保守治療手段，如綜合應用中西醫藥物、物理因子、針灸按摩等治療為TMD治療的主要方法。藥物注射治療(關節上腔注射透明質酸鈉)近年來被廣泛應用于治療TMD并且證實有效[2]。高能量激光治療是一種無創、無痛的激光治療技術，由于其高強度的功率和特定的波長，具有鎮痛和改善血液循環的效果[3]。近年來研究結果證實，高能量激光治療可以有效減輕肱骨外上髁炎、肩周炎、膝骨關節炎等患者的疼痛，效果明顯。然而，國內未見高能量激光療法在TMD治療中的研究報道。因此，本文初次將藥物注射治療(關節上腔注射透明質酸鈉)與高能量激光療法聯合應用，觀察兩者聯合治療顳下頜關節紊亂病的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日—2020年11月30日在廣州市番禺區第二人民醫院口腔科就診并治療的60 例TMD 患者，采用隨機數表法分為研究組和對照組，每組30例。研究組：男9例、女21例，年齡18～60歲,平均年齡(34.80±12.27)歲，病程7～180d，平均病程(41.24±18.50)d；對照組：男12例、女18例；年齡19～58歲,平均年齡(33.67±12.52)歲，病程10～185d，平均病程(40.90±17.56)d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。廣州市番禺區第二人民醫院倫理委員會對本研究審批并同意。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①符合2014年國際牙科研究學會關于TMD分類及診斷標準[1]中的Ⅰ類患者；②關節區有觸壓痛，或相關咀嚼肌(翼外肌、顳肌、咬肌等)有觸壓痛，伴或不伴關節彈響；③年齡在18～60歲，初次發病，能按照計劃執行治療者。(2)排除標準：①TMD頭痛患者或其他類型的TMD患者；②1個月內，顳下頜關節區接受過其他藥物注射治療者；③孕婦及哺乳期婦女。

1.3 方法 兩組患者入組后，由指定醫生進行健康宣教，使患者對該病性質、病因、病程及轉歸有充分的認識，保持樂觀心態，勞逸結合，生活規律。對照組施以藥物注射治療(關節上腔注射透明質酸鈉)，研究組施以藥物注射治療(關節上腔注射透明質酸鈉)和高能量激光治療。藥物注射治療：采用關節上腔透明質酸鈉注射，關節穿刺點在髁突后斜面與耳屏前之間，與耳前相間1cm。穿刺處用碘伏棉簽嚴密消毒，在患者張口狀態下，垂直進針，針尖劃過髁突后斜面后，向前上內直抵關節結節后斜面，進入關節上腔，注入2%的利多卡因2ml并回抽見有液體回流，抽盡液體后再注入透明質酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字號H10960136)2ml。治療后囑患者勿進食硬物。藥物注射治療間隔7d注射1次，1次/周，連續3次，共3周。高能量激光治療：采用高能量激光治療儀(英國，型號BTL-6000)。采用鎮痛模式，激光治療頭大小為1cm2，功率8W，頻率25Hz，劑量12J/cm2，每次治療總時間10min。治療時激光探頭與皮膚表面間距1cm，在痛點停留1～2s進行照射，并在痛點周圍1～3cm區域緩慢移動，移動速度1～2cm/s。激光治療5次/周，10min/次，共治療3周。

1.4 觀察指標 分別在治療前和治療3周后兩個時間段，由同一醫生對兩組患者Fricton指數、最大張口度、疼痛進行評定。最大張口度[4]：患者最大主動張口時，上下切牙切緣之間的距離，采用塑料直尺進行測量。疼痛[5]：采用視覺模擬評分法(VAS)，范圍0～10分，無痛為0分，最痛為10分，患者根據疼痛程度進行自我打分。Fricton指數法[6]：包括顳下頜關節功能障礙指數(Dysfunction Index，DI)、肌肉壓痛指數(Palpation Index，PI)、顳下頜關節紊亂指數(Craniomandibular Index，CMI)。通過評估患者關節雜音，關節觸壓診，肌肉觸壓診，下頜運動等項目得分情況，陰性計0分，陽性計1分，獲得CMI、PI、DI等項目的得分，得分越低，表示效果越好。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分、最大張口度比較 治療前，兩組患者VAS評分、最大張口度比較，無明顯差異(P>0．05)。治療后，兩組患者VAS評分、最大張口度均較治療前好轉，且研究組改善程度較對照組更明顯，差異有統計學意義(P<0．05)，見表1。

表1 兩組治療前后最大張口度、VAS評分比較

2.2 兩組患者治療前、治療后Fricton指數比較 兩組患者治療前CMI、PI、DI等評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療4周后，兩組CMI、PI、DI等評分均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0．05)，見表2。

表2 兩組治療前后DI、PI、CMI等指標比較分)

3 討論

流行病學調查顯示，TMD是臨床口腔科常見疾病之一，好發于青、中年，且高達96%以上患者同時伴有疼痛[7]。TMD患者多因顳下頜關節功能紊亂，及其相關的神經肌肉系統功能障礙影響，生活質量明顯下降。因此，臨床治療多以緩解疼痛癥狀，改善患者關節功能狀況為主，治療方法包括口服藥物治療、物理治療、針灸按摩、手術治療等，但目前仍然缺乏確切有效的治療措施。

透明質酸是關節滑液的組成部分，為一種高分子黏多糖。而主要存在于關節軟骨和關節滑液中，其實是透明質酸的鈉鹽形式。透明質酸鈉具有保護、營養和潤滑關節組織的功能。有學者隨訪分析184例TMD患者，發現關節腔內注射透明質酸鈉治療結合定期功能訓練，能夠明顯改善患者顳下頜關節紊亂癥狀和體征，緩解疼痛[8]。研究顯示，透明質酸鈉可抑制蛋白多糖釋放，途徑是通過與軟骨基質中的自由蛋白多糖產生聚合效應，延緩關節軟骨退行性變，避免關節軟骨基質遭受進一步破壞[9]。另外，關節腔內注射透明質酸鈉可增加透明質酸鈉的分子量及含量，既減少關節液容量又可提高關節液黏彈性，防止組織粘連，改善關節功能及修復作用，從而起到對TMD的治療作用[10]。

近年來，激光治療已被用于TMD的治療，其最大優勢是治療時間短、副作用小及方便應用等。研究發現激光治療能夠明顯改善TMD患者下頜骨運動情況，緩解疼痛癥狀，提高患者生活質量。高能量激光療法屬于激光治療的一種，其主要特點是穿透能力強，能夠作用到深層組織，能產生較高的光子數量，達到多重物理治療效應。已有研究顯示高能量激光療法對慢性肌肉軟組織疾病具有良好的抗痛、抗炎、消腫等治療作用[3]。但是國內關于高能量激光療法應用于TMD治療的研究報道則罕見。本文中，研究組治療后Fricton指數(DI、PI、CMI)、VAS評分以及最大張口度均較治療前改善(P<0．05)，提示高能量激光療法在改善TMD患者顳下頜關節功能和緩解疼痛方面具有一定的治療作用。結合其他研究結果，考慮高能量激光治療TMD的作用機制可能是：高能量激光治療可提高血管滲透性和血流速度，加快血液循環及營養供應，增加局部組織細胞內DNA、RNA和ATP的合成，提高細胞新陳代謝，增強局部組織自我修復能力[11]。同時，高能量激光通過電神經纖維阻滯機制減少緩激肽的合成以及乙酰膽堿和組胺的釋放，增大壓力下的疼痛閾值，從而緩解疼痛[12]。

本文中，治療后研究組最大張口度、VAS評分以及DI、PI、CMI等指標均優于對照組(P<0．05)，提示關節上腔注射透明質酸鈉聯合高能量激光治療與單一關節上腔注射透明質酸鈉治療相比，可更好地緩解TMD患者疼痛癥狀，改善患者張口度情況以及顳下頜關節功能狀況。本研究的不足之處在于觀察時間較短，所納入樣本量較小，而且對于藥物注射聯合高能量激光治療對TMD疼痛及功能改善的長效性，仍需進一步隨訪。

綜上所述，藥物注射聯合高能量激光治療可明顯緩解顳下頜關節紊亂病疼痛癥狀，改善患者開口度情況及顳下頜關節功能狀況，與單一藥物注射治療相比，效果更明顯。