腹腔鏡手術(shù)分別聯(lián)合中藥、注射用醋酸曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥的療效評(píng)價(jià)*

邵曉燕

河南省葉縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 467200

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)指的是具有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的婦科疾病，患者臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)異常、性交痛等，孕齡婦女中其發(fā)病率高達(dá)10%，且其中30%～40%的患者合并不孕癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)臨床腹腔鏡的使用已成為EMT首選治療方案，具有較好的臨床治療效果，但該治療方案術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此，術(shù)后藥物的合理使用，控制復(fù)發(fā)成為臨床研究熱點(diǎn)。常規(guī)西藥中醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林)具有結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、起效快等優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)抑制促性腺激素的分泌，繼而起到調(diào)節(jié)患者體內(nèi)性激素水平的效果，相對(duì)降低復(fù)發(fā)，而中藥學(xué)將其歸為“痛經(jīng)”“不孕”等范疇，解釋其病因?yàn)轲鲅獌?nèi)阻，因此治療應(yīng)以活血化瘀為主，發(fā)揮其對(duì)癥治療的優(yōu)勢(shì)[2]。有關(guān)中西藥治療輔助腹腔鏡手術(shù)的臨床療效及安全性尚存在爭(zhēng)議，因此本研究旨在探究自擬中藥方劑、達(dá)菲林分別聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT伴不孕癥的療效，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月于我院接受治療的102例EMT伴不孕癥患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組與達(dá)菲林組，各51例。中藥組年齡23～32歲，平均年齡(27.52±2.17)歲，病程2～7年，平均病程(4.41±0.72)年；達(dá)菲林組年齡24～33歲，平均年齡(27.21±2.14)歲，病程2～8年，平均病程(4.36±0.45)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且于我院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療者；②術(shù)前病理學(xué)ASRM分期為Ⅲ～Ⅳ者；③自愿簽署知情同意書者；④血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查正常者；⑤符合不孕癥標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)規(guī)律且伴侶精液檢查正常，性生活正常且未采取避孕措施，1年內(nèi)未受孕者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究使用藥物有過(guò)敏反應(yīng)者；②近3個(gè)月內(nèi)曾服用相關(guān)激素類藥物者；③意識(shí)及溝通障礙者；④伴有嚴(yán)重抑郁或其他精神疾病無(wú)法配合者；⑤既往有子宮肌瘤等疾病史。

1.3 治療方法 兩組患者均給予腹腔鏡手術(shù)治療，達(dá)菲林組患者在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上給予達(dá)菲林藥物治療：肌內(nèi)注射注射用醋酸曲普瑞林(益普生法國(guó)生物技術(shù)公司，規(guī)格：3.75mg，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140298)注射前使用藥盒內(nèi)溶劑進(jìn)行混合，于月經(jīng)周期前5d治療，3.75mg/次，肌肉注射，1次/月；中藥組在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上在月經(jīng)期前及行經(jīng)期給予補(bǔ)腎活血湯：其配方為當(dāng)歸、丹參各15g，白術(shù)、阿膠、川牛膝、菟絲子、紅花、赤芍、肉桂各10g，甘草3g，經(jīng)期后給予散結(jié)消癥湯：其配方為人參、制鱉甲各15g，赤芍、路路通、當(dāng)歸、莪術(shù)、三棱、黃芪、黨參各10g，肉桂6g，將以上藥物加水煎成500ml,分早晚2次服用，每次250ml,每日1劑，病情嚴(yán)重的患者可每天增加1劑，煎至180ml,分為3次服用。兩組治療過(guò)程均持續(xù)6個(gè)月。

1.4 中醫(yī)證候療效 根據(jù)治療前后臨床癥狀及中醫(yī)證候積分(選取痛經(jīng)、非經(jīng)期下腹痛、性交痛、月經(jīng)量少、子宮直腸窩觸痛等主要癥狀按由無(wú)到重分別計(jì)0、1、2、3分)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分降低≥70%；有效：臨床癥狀稍有改善，中醫(yī)證候積分降低≥30%；無(wú)效：臨床癥狀未改善或加重，中醫(yī)證候積分降低<30%；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療6個(gè)月后中醫(yī)證候療效，并記錄其治療過(guò)程中不良反應(yīng)(陰道出血、體重增加、關(guān)節(jié)酸痛、痤瘡)發(fā)生情況及1年內(nèi)的妊娠率、復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效比較 經(jīng)治療，中藥組總有效率為94.1%，高于達(dá)菲林組的84.3%，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較[n(%)]

2.2 不良反應(yīng)及1年內(nèi)妊娠率、復(fù)發(fā)率比較 中藥組患者治療過(guò)程中陰道出血、體重增加、關(guān)節(jié)酸痛、痤瘡等不良反應(yīng)發(fā)生率及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率均明顯低于達(dá)菲林組(P均<0.05)，而1年內(nèi)妊娠率明顯高于達(dá)菲林組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)及1年內(nèi)妊娠率、復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

EMT導(dǎo)致不孕的原因現(xiàn)臨床尚未給出明確解釋，可能與盆腔粘連、子宮內(nèi)膜容受性下降、卵子質(zhì)量降低等因素有關(guān)。傳統(tǒng)手術(shù)治療EMT具有一定療效，但對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，不易被接受。隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)的興起給EMT患者帶來(lái)福音，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為EMT患者治療首選，且無(wú)論其病情輕重，均可通過(guò)手術(shù)消除病灶。但值得注意的是，單純手術(shù)對(duì)非典型的病變及侵襲組織敏感度較弱，較易遺留微小病灶，一旦術(shù)后受到激素影響則極易復(fù)發(fā)，因此，現(xiàn)臨床術(shù)后常聯(lián)合藥物治療共同控制病情發(fā)展，降低復(fù)發(fā)。

達(dá)菲林屬于人工合成的促性腺激素釋放激素，可通過(guò)選擇性作用于其受體，發(fā)揮與垂體相反的降調(diào)節(jié)作用，達(dá)到降低血清雌激素水平的效果，從而使病灶部位萎縮，有效抑制其復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)中解釋其病變屬于“無(wú)子”“月經(jīng)不調(diào)”“經(jīng)行發(fā)熱”等范疇，諸多學(xué)者認(rèn)為其屬于血瘀證，腎虛血瘀及瘀毒阻絡(luò)為其發(fā)病根本，因此，使用中藥治療應(yīng)以活血止痛、補(bǔ)腎益氣為主[4]。研究中行經(jīng)期使用的活血湯中當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血、行血活血，為血虛諸證之要藥；丹參具有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰之能；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；阿膠補(bǔ)血滋陰、潤(rùn)燥、止血；牛膝歸肝腎經(jīng)，逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、引血下行；菟絲子滋補(bǔ)肝腎、固精縮尿、安胎明目；紅花溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣、解表發(fā)汗；赤芍去瘀止痛、涼血消腫；肉桂具有補(bǔ)元陽(yáng)、暖脾胃、除積冷、通血脈之功效；最后輔以甘草調(diào)和，共奏活血止痛之效，諸藥聯(lián)用，發(fā)揮中藥對(duì)癥治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。經(jīng)期后給予散結(jié)消癥湯，其配方中人參自古被譽(yù)為“百草之王”，具有補(bǔ)氣生津、安神益智、補(bǔ)脾益肺之功效；制鱉甲滋陰潛陽(yáng),散結(jié)消痞；莪術(shù)破血行氣、消積止痛；三棱破血行氣、消積止痛；黃芪補(bǔ)齊固表、托瘡生肌、補(bǔ)中益氣、利水消腫，為補(bǔ)虛良藥；黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺；諸藥合用，共奏補(bǔ)腎溫陽(yáng)、驅(qū)邪扶正之功效。本文結(jié)果顯示，中藥組及達(dá)菲林組治療短期內(nèi)療效相當(dāng)，表明兩種聯(lián)合方法均可用于臨床治療EMT，效果較好，但中藥組治療中的不良反應(yīng)及隨訪1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率較達(dá)菲林組更低，且妊娠率較達(dá)菲林組更高，提示中藥組安全性更高，可有效提高妊娠率，分析原因可能是因?yàn)槲魉帉?duì)患者卵巢功能存在不良影響，會(huì)推遲其最佳妊娠時(shí)機(jī)，而中藥天然，給予患者補(bǔ)腎活血，對(duì)其母胎副作用小，更有利于病情恢復(fù)。趙成元等[5]研究中，采用定坤丹治療，其藥方中同樣采用當(dāng)歸、阿膠、白術(shù)等藥材，發(fā)現(xiàn)其妊娠率較達(dá)菲林更優(yōu)，對(duì)有生育需求的患者意義重大。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合中藥或達(dá)菲林均可有效改善EMT合并不孕癥患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)其性激素水平，但中藥治療不良反應(yīng)輕微，復(fù)發(fā)率更低，妊娠率更高，更值得推廣。