血栓彈力圖在2型糖尿病中的應(yīng)用

高 杰 肖 竹 楊閻峙 林 墾 張 勤

四川省成都市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 610041

近年來2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率不斷升高，長期體內(nèi)高血糖、高血脂狀態(tài)引起代謝紊亂、血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)血流動力學(xué)改變，血液黏稠度增高，這一機(jī)制是糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥出現(xiàn)的重要原因。Nogami等的回顧性研究顯示血小板活性異常、凝血功能增強(qiáng)等現(xiàn)象在糖尿病病程早期就已經(jīng)出現(xiàn)了[1]，因此監(jiān)測糖尿病的凝血狀況，更早地發(fā)現(xiàn)血管并發(fā)癥高危人群，有利于早期干預(yù)，對減少大血管病變的風(fēng)險具有非常重要的臨床價值。

常規(guī)的凝血實驗室檢查只是凝血級聯(lián)反應(yīng)中一個部分，是凝血過程片段地、部分的描記，結(jié)果常受到肝素類物質(zhì)的影響，而血栓彈力圖(TEG)通過圖像描繪能夠反映凝血機(jī)制中所有出血及凝血因子(除了血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁)，結(jié)果更準(zhǔn)確、更形象，實現(xiàn)從內(nèi)源、外源凝血程序的啟動、纖維蛋白的形成到血塊溶解的全程監(jiān)測[2]。臨床上使用TEG可以評估凝血全貌，篩選血栓高危患者，判斷體內(nèi)凝血情況，評估疾病危重及出血風(fēng)險程度，判斷術(shù)后出血原因，降低患者的死亡率。本研究擬通過對比分析T2DM患者和健康體檢者的血糖指標(biāo)(FPG、HbA1c)、血脂指標(biāo)(TG、TC、LDL-C)及TEG參數(shù)，旨在探討T2DM患者的凝血功能變化，以及TEG在T2DM治療中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院內(nèi)分泌科2019年1—12月住院的T2DM患者80例設(shè)為實驗組，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男45例，女35例，年齡26～87歲，平均年齡(57.71 ±14.08)歲。另外選取同期80例健康體檢者作為對照組，其中男40 名，女40名，年齡24～88歲，平均年齡(55.75±15.07)歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病、1型及2型糖尿病、冠心病、高脂血癥，既往有出血性及血栓性疾病史；近3個月服用過影響凝血的藥物，如肝素、華法林、阿司匹林、氯吡格雷等，以及活血化瘀類中成藥物或止血藥物。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 檢測并對比兩組血糖指標(biāo)[空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)H]、血脂指標(biāo)[甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)]及TEG參數(shù)(R值、K值、α角、MA值、CI值)，分析血糖、血脂指標(biāo)與TEG參數(shù)的相關(guān)性。FPG、TG、TC、LDL-C均由羅氏E170電化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑盒測定，HbA1c由美國Primus公司生產(chǎn)的Ultra型糖化血紅蛋白分析儀采用高效液相色譜法檢測。TEG由北京樂普TEG-8800血栓彈力圖分析儀檢測，檢測參數(shù)如下：(1)R值體現(xiàn)了凝血因子的總體活性，是檢測開始至第一塊纖維蛋白凝塊形成的時間，代表了凝血系統(tǒng)被啟動的過程，正常范圍4～8min，R>8 min表示凝血因子缺乏，R<4 min表示凝血因子活性增強(qiáng)；(2)K值為記錄R時間結(jié)束至血凝塊形成的時間，表示纖維蛋白原(FIB)的作用及活性，正常值為1～3 min，K>3min表示FIB活性弱，K<1min為FIB活性增強(qiáng)；(3)MA值表示血凝塊的最大強(qiáng)度、硬度，體現(xiàn)了血栓形成的穩(wěn)定性，主要受纖維蛋白及血小板(質(zhì)量或數(shù)量)影響，MA正常值為50～70 mm，MA>70mm表示血小板活性高，K<50mm表示血小板活性降低；(4)α角是作彈力圖儀描繪的最大曲線弧度的切線，其與水平線的夾角即為α角，反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時的共同作用結(jié)果，正常范圍53°～72°，α角>72°表示FIB活性增強(qiáng)，α角<72°表示FIB活性減弱；(5)血凝指數(shù)(CI)：代表總體凝血狀況，>+3代表高凝，<-3代表低凝，-3～+3為正常。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖、血脂指標(biāo)比較 與對照組相比，實驗組FPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C明顯升高(P<0.01)，見表1。

表1 兩組血糖、血脂指標(biāo)比較

2.2 兩組TEG各項參數(shù)比較 與對照組相比，實驗組R值降低(P<0.01), K值、MA值、α角及CI值均升高 (P<0.01) ，見表2。

表2 兩組TEG參數(shù)比較

2.3 TEG參數(shù)與FPG、HbA1c、TG、TC及LDL-C的相關(guān)性分析 FPG、HbA1c、TG、TC分別與R值、K值呈負(fù)相關(guān)<0.01，與α角、MA值呈正相關(guān)(P<0.01); FPG、HbA1c、TC與CI值呈正相關(guān)(P<0.01)，TG與CI值，LDL-C與R值、K值、α角、MA值、CI值均無相關(guān)性(P>0.01)，見表3。

表3 TEG參數(shù)與血糖、血脂各指標(biāo)間相關(guān)性分析(r值)

3 討論

本研究中實驗組R值、K值縮短，MA值和α角、CI值增大，提示T2DM患者體內(nèi)明顯存在高凝狀態(tài)。凝血因子活性、纖維蛋白原、血小板數(shù)量和質(zhì)量均會影響R值、K值，R值和K值越小，代表凝血因子活性越強(qiáng)。MA值血凝塊的最大強(qiáng)度、硬度，體現(xiàn)了血栓形成的穩(wěn)定性，主要受血小板功能影響。MA值越高，發(fā)生血栓的風(fēng)險越大[3]。a角值越大，則纖維蛋白形成越快，凝血能力越強(qiáng)。本研究結(jié)果中CI值增高表明T2DM患者體內(nèi)整體凝血活性升高，凝血纖溶系統(tǒng)失衡，易形成血栓。由此可見，TEG參數(shù)變化幅度能為凝血狀況提供更準(zhǔn)確的標(biāo)尺，對凝血狀況的診斷和治療、降低高凝狀態(tài)減少并發(fā)癥發(fā)生方面具有重要的臨床價值。

HbA1c與糖尿病微血管病變及大血管病變都密切相關(guān)，血紅蛋白被糖基化后影響了正常血紅蛋白的攜氧及釋氧能力，造成微循環(huán)水平對組織供氧能力的下降，血紅蛋白反應(yīng)性增加，使內(nèi)黏度增高，另外紅細(xì)胞剛性增加，變形能力下降。而山梨醇通路的活化使紅細(xì)胞滲透壓升高進(jìn)一步促進(jìn)了變形能力下降。上述血流變指標(biāo)的異常均可導(dǎo)致血流緩慢，血栓易于形成，是糖尿病慢性并發(fā)癥大血管、微血管并發(fā)癥發(fā)生的重要機(jī)制[4]。本研究中實驗組HbA1c與K值、R值呈負(fù)相關(guān)，與α角、MA值、CI值呈正相關(guān)，提示T2DM患者HbA1c越高時，則高凝狀態(tài)越明顯，血栓越易于形成。

高TG、TC血癥可加重胰島素抵抗，和糖尿病本身相互影響從而加劇糖尿病的進(jìn)展。血脂代謝紊亂是引起纖維蛋白原增高的重要原因。TC、TG、LDL-C的升高和血黏度增加密切相關(guān)，而這些也是動脈粥樣硬化發(fā)生的危險因素[5]。本研究中實驗組TG、TC分別與R值、K值呈負(fù)相關(guān),TG、TC分別與α角、MA值呈正相關(guān)，LDL-C與K值呈負(fù)相關(guān)，與MA值、CI值呈正相關(guān)，也提示血脂異常和高凝狀態(tài)密切相關(guān)。

另外本研究發(fā)現(xiàn)，TEG指標(biāo)中R值、K值分別與FPG、HbA1c、TG、TC呈負(fù)相關(guān)，α角、MA值分別與FPG、HbA1c、TG、TC呈正相關(guān)，提示血糖、血脂的升高均會影響血小板功能及凝血酶的生成，導(dǎo)致R值和K值下降，MA值、α角升高。糖尿病患者的TEG各項指標(biāo)和血糖、血脂相關(guān)指標(biāo)之間存在相關(guān)性，可能有助于糖尿病及并發(fā)癥的診斷[6]。

綜上所述，TEG 是動態(tài)監(jiān)測凝血狀態(tài)的一種有效手段，但TEG 也有一定的局限性，如TEG是體外檢測，無法做到對血小板黏附于血管內(nèi)皮這一凝血過程的檢測，而且TEG 并無世界統(tǒng)一的正常值范圍，現(xiàn)用的正常值范圍差異較大，臨床判讀可能結(jié)果不一[7]。但是血栓彈力圖結(jié)合傳統(tǒng)常規(guī)凝血檢查將會更全面評估患者凝血狀態(tài)，隨著科學(xué)進(jìn)一步發(fā)展，使得血栓彈力圖發(fā)揮更大的作用。