糖尿病足感染患者抗菌藥物使用情況及特殊級(jí)藥物使用相關(guān)因素分析*

韋 輝

河北省邯鄲市第一醫(yī)院藥學(xué)部 056300

糖尿病足，又稱糖尿病性肢端壞疽，是常見且嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，世界衛(wèi)生組織對(duì)糖尿病足的定義是糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病足治療花費(fèi)巨大，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一[1]。我國(guó)糖尿病患者由于防治意識(shí)的缺乏，就診的糖尿病足患者往往感染十分嚴(yán)重，抗菌藥物的使用對(duì)控制感染尤為重要。本文統(tǒng)計(jì)了我院近2年來(lái)收治的糖尿病足患者，分析了糖尿病足感染菌種及各類抗菌藥物的耐藥情況，旨在為合理使用抗菌藥物、減少患者的住院費(fèi)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2017年10月—2019年10月于我院內(nèi)分泌科住院的133例糖尿病足感染的患者，其中男 73例，女60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合1999年國(guó)際糖尿病足工作組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)》關(guān)于糖尿病足的定義：糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完備者；靜脈曲張所致的營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍者；其他疾病所致足部潰瘍者。

1.2 方法 利用HIS系統(tǒng)搜索住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)，回顧性收集患者性別、年齡、糖尿病病程、既往病史、抗菌藥物使用品種、天數(shù)及輔助檢查。輔助檢查包括：足分泌物培養(yǎng)及藥敏，糖化血紅蛋白、入院白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)， 下肢血管彩超和下肢血管CTA檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的則納入多因素分析，用Logistic回歸模型分析與特殊級(jí)抗菌藥物使用的相關(guān)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布與耐藥性 133例診斷糖尿病足的患者中，37例患者未送檢，96例送分泌物培養(yǎng)，86例(89.6%)培養(yǎng)出病原菌。共分離出病原菌119株，其中單種病原菌感染75例(87.2%)，2種病原菌混合感染10例(11.6%)，3種病原菌混合感染1例(1.2%)。見表1。

表1 病原學(xué)結(jié)果

2.2 抗菌藥物使用情況分析 133例患者中106例患者使用了抗菌藥物，共6類16個(gè)品種。其中僅使用1種抗菌藥物86例(81.1%)，聯(lián)合使用兩種抗菌藥物5例(4.7%)，因治療效果不佳更換抗菌藥物15例(14.2%)。使用特殊級(jí)抗菌藥物26例(24.5%)，其中3例聯(lián)合使用美羅培南與替考拉寧。抗菌藥物平均療程10.5d。見表2。

表2 抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)表

2.3 特殊級(jí)抗菌藥物使用的單因素分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件單因素ANOVA分析方法，對(duì)性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、CRP、PCT與特殊級(jí)抗菌藥物使用的相關(guān)性進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)Wagner分級(jí)、下肢動(dòng)脈閉塞、是否多重耐藥菌與特殊級(jí)抗菌藥物使用的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果顯示白細(xì)胞、CRP、PCT、Wagner分級(jí)、下肢動(dòng)脈閉塞、是否多重耐藥菌與特殊級(jí)抗菌藥物的使用具有相關(guān)性(P<0.05)，見表3。

表3 特殊級(jí)抗菌藥物使用的單因素分析

2.4 特殊級(jí)抗菌藥物使用的Logistic回歸分析 如上述結(jié)果所示，將P<0.05的因素納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，特殊級(jí)抗菌藥物的選擇與Wagner分級(jí)，下肢動(dòng)脈閉塞相關(guān)，見表4。下肢動(dòng)脈閉塞患者相對(duì)于非閉塞患者，Wagner分級(jí)高相對(duì)于分級(jí)低的患者，使用特殊級(jí)抗菌藥物的概率增加。

表4 DF特殊級(jí)抗菌藥物使用的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 抗菌藥物使用分析 本調(diào)查中，使用最多的藥物是頭孢西丁。頭孢西丁為頭霉素類β-內(nèi)酰胺抗菌藥物，抗菌譜類似于第二代頭孢菌素，本研究中頭孢西丁對(duì)金黃色葡萄球菌的耐藥率為40.4%，對(duì)陰性桿菌的耐藥性也較高，這種情況可能是由于該藥在糖尿病足感染患者中頻繁使用的原因。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重采取經(jīng)驗(yàn)用藥，所以建議內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師慎重選用頭孢西丁，可選擇其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥。雖然有報(bào)道顯示足分泌物培養(yǎng)金黃色葡萄球菌喹諾酮類耐藥率較高[2]，但我院分離菌顯示對(duì)喹諾酮類藥物敏感性較好，但由于喹諾酮類藥物對(duì)血糖有影響，因此臨床藥師建議醫(yī)師慎重選擇使用喹諾酮類藥物，在感染合并糖尿病腎病時(shí)可以考慮選擇使用莫西沙星。

3.2 特殊級(jí)抗菌藥物使用的相關(guān)因素分析 如上統(tǒng)計(jì)，我院特殊級(jí)抗菌藥物使用率高(24.5%)，故利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析醫(yī)師選擇特殊級(jí)抗菌藥物的相關(guān)因素。在校正其他因素的影響后，Logistic回歸分析結(jié)果顯示：特殊級(jí)抗菌藥物的選擇與Wagner分級(jí)、下肢動(dòng)脈閉塞相關(guān)。說(shuō)明我院醫(yī)師傾向于對(duì)潰瘍較深、血管較差的患者經(jīng)驗(yàn)性選擇使用高級(jí)的抗菌藥物。

血管病變、周圍神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致DF的三大病理基礎(chǔ)，IDSA糖尿病足指南納入的兩項(xiàng)研究中，采用多因素分析確定了與足部感染的因素，研究結(jié)果均顯示周圍血管疾病是誘發(fā)感染的高危因素[3-4]。《2011國(guó)際糖尿病足工作組有關(guān)糖尿病足與周圍動(dòng)脈病變特別指南》指出合并足感染的外周動(dòng)脈疾病患者大截肢的風(fēng)險(xiǎn)極高，且國(guó)內(nèi)多篇文獻(xiàn)均報(bào)道了下肢缺血與感染、截肢的關(guān)系[5]。隨著患者下肢血管病變的加重，多藥耐藥菌株、混合感染、深部感染的比例升高[6]，但特殊級(jí)抗菌藥物不應(yīng)作為嚴(yán)重感染的預(yù)防性使用藥物。 糖尿病足感染通過(guò)適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熀螅A(yù)后大為改善，但由于過(guò)度和(或)不恰當(dāng)使用抗菌藥物，導(dǎo)致耐多藥菌的感染率上升[7]。碳青霉烯類藥物抗菌譜廣，主要用于產(chǎn)ESBLs的革蘭氏陰性菌引起的感染，但我院耐藥菌培養(yǎng)比例較小，混合感染和重度感染較少，經(jīng)驗(yàn)性選用碳青霉烯類藥物起點(diǎn)高。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，26例使用特殊級(jí)抗菌藥物的患者中，首選美羅培南的達(dá)16例。參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則，對(duì)26份病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，不合理率達(dá)38.5%(10/26)。研究顯示：在嚴(yán)重、中度足感染患者，哌拉西林/他唑巴坦療效均較好[1]，哌拉西林他唑巴坦是一種廣譜半合成β-內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)許多革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性的需氧菌及厭氧菌均有抗菌活性，此藥在我院內(nèi)分泌科室的使用率較低，敏感性較好，臨床藥師建議醫(yī)師對(duì)中重度感染患者可選擇哌拉西林/他唑巴坦。

糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的機(jī)理復(fù)雜，與全身因素如血糖、血脂、高血壓、組織缺血等眾多因素密切相關(guān)。糖尿病足的治療應(yīng)多學(xué)科、綜合管理，包括內(nèi)科控制血糖、血脂、血壓，抗感染、治療合并癥，外科足部減壓、清創(chuàng)、介入手段開通血管等。臨床藥師在臨床應(yīng)積極參與醫(yī)生的診療工作，輔助科室做好對(duì)抗菌藥物的管理，合理使用抗菌藥物，避免過(guò)度暴露引起的多重耐藥菌感染。此外，應(yīng)做好患者的宣教工作，糖尿病足的院內(nèi)治療還應(yīng)配合對(duì)患者的生活教育，重視早期預(yù)防，早期治療，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)院外綜合管理。