糖尿病足感染患者抗菌藥物使用情況及特殊級藥物使用相關因素分析*

韋 輝

河北省邯鄲市第一醫院藥學部 056300

糖尿病足，又稱糖尿病性肢端壞疽，是常見且嚴重的糖尿病并發癥，世界衛生組織對糖尿病足的定義是糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病足治療花費巨大，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一[1]。我國糖尿病患者由于防治意識的缺乏，就診的糖尿病足患者往往感染十分嚴重，抗菌藥物的使用對控制感染尤為重要。本文統計了我院近2年來收治的糖尿病足患者，分析了糖尿病足感染菌種及各類抗菌藥物的耐藥情況，旨在為合理使用抗菌藥物、減少患者的住院費用提供參考。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2017年10月—2019年10月于我院內分泌科住院的133例糖尿病足感染的患者，其中男 73例，女60例。納入標準：符合1999年WHO糖尿病診斷標準；符合1999年國際糖尿病足工作組及中華醫學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》關于糖尿病足的定義：糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。排除標準：資料不完備者；靜脈曲張所致的營養不良性潰瘍者；其他疾病所致足部潰瘍者。

1.2 方法 利用HIS系統搜索住院患者數據庫，回顧性收集患者性別、年齡、糖尿病病程、既往病史、抗菌藥物使用品種、天數及輔助檢查。輔助檢查包括：足分泌物培養及藥敏，糖化血紅蛋白、入院白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)， 下肢血管彩超和下肢血管CTA檢查結果。

1.3 統計學方法 所得數據用SPSS19.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料，組間比較采用t檢驗；計數資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析有統計學意義的則納入多因素分析，用Logistic回歸模型分析與特殊級抗菌藥物使用的相關因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布與耐藥性 133例診斷糖尿病足的患者中，37例患者未送檢，96例送分泌物培養，86例(89.6%)培養出病原菌。共分離出病原菌119株，其中單種病原菌感染75例(87.2%)，2種病原菌混合感染10例(11.6%)，3種病原菌混合感染1例(1.2%)。見表1。

表1 病原學結果

2.2 抗菌藥物使用情況分析 133例患者中106例患者使用了抗菌藥物，共6類16個品種。其中僅使用1種抗菌藥物86例(81.1%)，聯合使用兩種抗菌藥物5例(4.7%)，因治療效果不佳更換抗菌藥物15例(14.2%)。使用特殊級抗菌藥物26例(24.5%)，其中3例聯合使用美羅培南與替考拉寧。抗菌藥物平均療程10.5d。見表2。

表2 抗菌藥物使用情況統計表

2.3 特殊級抗菌藥物使用的單因素分析 采用SPSS19.0統計學軟件單因素ANOVA分析方法，對性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、白細胞、中性粒細胞絕對值、CRP、PCT與特殊級抗菌藥物使用的相關性進行分析，采用χ2檢驗對Wagner分級、下肢動脈閉塞、是否多重耐藥菌與特殊級抗菌藥物使用的相關性進行分析。結果顯示白細胞、CRP、PCT、Wagner分級、下肢動脈閉塞、是否多重耐藥菌與特殊級抗菌藥物的使用具有相關性(P<0.05)，見表3。

表3 特殊級抗菌藥物使用的單因素分析

2.4 特殊級抗菌藥物使用的Logistic回歸分析 如上述結果所示，將P<0.05的因素納入Logistic回歸分析模型，結果顯示，特殊級抗菌藥物的選擇與Wagner分級，下肢動脈閉塞相關，見表4。下肢動脈閉塞患者相對于非閉塞患者，Wagner分級高相對于分級低的患者，使用特殊級抗菌藥物的概率增加。

表4 DF特殊級抗菌藥物使用的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 抗菌藥物使用分析 本調查中，使用最多的藥物是頭孢西丁。頭孢西丁為頭霉素類β-內酰胺抗菌藥物，抗菌譜類似于第二代頭孢菌素，本研究中頭孢西丁對金黃色葡萄球菌的耐藥率為40.4%，對陰性桿菌的耐藥性也較高，這種情況可能是由于該藥在糖尿病足感染患者中頻繁使用的原因。抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)指出醫療機構主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重采取經驗用藥，所以建議內分泌科臨床醫師慎重選用頭孢西丁，可選擇其他β-內酰胺類抗菌藥。雖然有報道顯示足分泌物培養金黃色葡萄球菌喹諾酮類耐藥率較高[2]，但我院分離菌顯示對喹諾酮類藥物敏感性較好，但由于喹諾酮類藥物對血糖有影響，因此臨床藥師建議醫師慎重選擇使用喹諾酮類藥物，在感染合并糖尿病腎病時可以考慮選擇使用莫西沙星。

3.2 特殊級抗菌藥物使用的相關因素分析 如上統計，我院特殊級抗菌藥物使用率高(24.5%)，故利用統計學方法分析醫師選擇特殊級抗菌藥物的相關因素。在校正其他因素的影響后，Logistic回歸分析結果顯示：特殊級抗菌藥物的選擇與Wagner分級、下肢動脈閉塞相關。說明我院醫師傾向于對潰瘍較深、血管較差的患者經驗性選擇使用高級的抗菌藥物。

血管病變、周圍神經病變和感染是導致DF的三大病理基礎，IDSA糖尿病足指南納入的兩項研究中，采用多因素分析確定了與足部感染的因素，研究結果均顯示周圍血管疾病是誘發感染的高危因素[3-4]。《2011國際糖尿病足工作組有關糖尿病足與周圍動脈病變特別指南》指出合并足感染的外周動脈疾病患者大截肢的風險極高，且國內多篇文獻均報道了下肢缺血與感染、截肢的關系[5]。隨著患者下肢血管病變的加重，多藥耐藥菌株、混合感染、深部感染的比例升高[6]，但特殊級抗菌藥物不應作為嚴重感染的預防性使用藥物。 糖尿病足感染通過適當的抗菌藥物治療后，預后大為改善，但由于過度和(或)不恰當使用抗菌藥物，導致耐多藥菌的感染率上升[7]。碳青霉烯類藥物抗菌譜廣，主要用于產ESBLs的革蘭氏陰性菌引起的感染，但我院耐藥菌培養比例較小，混合感染和重度感染較少，經驗性選用碳青霉烯類藥物起點高。本調查中發現，26例使用特殊級抗菌藥物的患者中，首選美羅培南的達16例。參考醫療機構碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則，對26份病歷進行點評，不合理率達38.5%(10/26)。研究顯示：在嚴重、中度足感染患者，哌拉西林/他唑巴坦療效均較好[1]，哌拉西林他唑巴坦是一種廣譜半合成β-內酰胺類抗生素，對許多革蘭陽性和革蘭陰性的需氧菌及厭氧菌均有抗菌活性，此藥在我院內分泌科室的使用率較低，敏感性較好，臨床藥師建議醫師對中重度感染患者可選擇哌拉西林/他唑巴坦。

糖尿病足發生、發展的機理復雜，與全身因素如血糖、血脂、高血壓、組織缺血等眾多因素密切相關。糖尿病足的治療應多學科、綜合管理，包括內科控制血糖、血脂、血壓，抗感染、治療合并癥，外科足部減壓、清創、介入手段開通血管等。臨床藥師在臨床應積極參與醫生的診療工作，輔助科室做好對抗菌藥物的管理，合理使用抗菌藥物，避免過度暴露引起的多重耐藥菌感染。此外，應做好患者的宣教工作，糖尿病足的院內治療還應配合對患者的生活教育，重視早期預防，早期治療，實現院內院外綜合管理。