綠色通道時間節點控制法在急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的應用效果*

彭玉霞 方慧冰

廣東省江門市新會區人民醫院急診科 529100

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke ，AIS)是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[1]，我國AIS發病1個月內病死率為2.3%～3.2%；3個月病死率為9.0%～9.6%，致死/致殘率為34.5%～37.1%；1年病死率為14.4%～15.4%，致死致殘率為33.4%～33.8%[2]。AIS給我國居民帶來沉重的家庭、經濟負擔，給社會帶來較大的勞動力喪失。《急性缺血性腦卒中急診急救專家共識》2018版[3]強調減少AIS致殘率/致死率最有的辦法是縮短血管再通時間。我院采用綠色通道時間節點控制法，以流程化的時間控制為手段，管理AIS患者入院至靜脈溶栓時間(Door to neddle time，DNT)，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018年4月—2019年3月急診科接收的AIS患者34例作為對照組；2019年4月—2020年3月急診科接收的AIS患者37例作為觀察組。對照組患者中男19例，女15例；年齡54～76歲，平均年齡(62.80±8.42)歲；BMI指數19.60～27.18，平均BMI 25.64±3.28；既往疾病：冠心病4例，糖尿病10例，高血壓18，高脂血癥5例，腦卒中史/腦缺血短暫發作史3例。觀察組患者中男21例，女16例；年齡57～75歲，平均年齡(63.25±8.91)歲；BMI 20.14～27.50，平均BMI 25.28±3.51；既往疾病：冠心病6例，糖尿病11例，高血壓16，高脂血癥6例，腦卒中史/腦缺血短暫發作史5例。兩組患者的年齡、性別、BMI指數、既往疾病等基線資料比較無統計學差異(P>0.05)。該項研究經我院倫理學會批準及認可。

1.2 入選標準 納入標準：(1)均符合中華神經學會《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中相關診斷要點；(2)經我院急診科就診；(3)臨床資料完善，均有各項時間記錄。排除標準：(1)靜脈溶栓相關禁忌證；(2)治療過程因各種原因轉科、轉院患者；(3)臨床資料缺失。

1.3 方法 對照組采用常規急診流程，入院后由急診科評估分診，確定為可疑腦卒中后，送入搶救室，由急診安排專人全程完成會診、評估、抽血送檢、CT檢查指引、靜脈溶栓等。護士依據急診醫師的指令完成各項評估、檢查、靜脈通道開放、文書書寫及記錄工作。研究組患者入院后采用綠色通道時間節點控制法縮短DNT時間。具體包含(1)入院接診。評估內容包含患者姓名、性別、年齡、發病時間、就診方式、接診地點，急診護士依據評估內容，逐條迅速評估，時間控制在5min內。(2) 入院評估。 明確為疑似AIS后立即聯系卒中中心，同時評估發病時癥狀、意識狀態(GCS評分)、血壓、脈搏、心率、NIHSS評分；采集患者簡單病史、抽血行血常規、凝血功能、血糖檢查等，并由急診科首診醫生完成初步診斷，入院評估時間控制在10min內。(3)CT檢查。急診科醫師開具CT檢查單，中風專科護士經腦卒中綠色通道，引領患者至CT檢查室，AIS患者不等位僅等CT臺上正在檢查患者完成后優先行CT檢查，時間控制在15min內。(4)專科會診。中風專科護士送AIS患者入CT檢查同時，經醫院信息系統聯系神經內科、急診科、介入科、影像科及檢驗科醫生，專科會診人員在接收AIS患者相關信息后，立即趕赴急診科行專科會診；同時急診護士與神經內科護士站取得聯系，告知AIS患者病情，由神經內科安排靜脈溶栓相關準備；專科會診時間控制在15min內。(5)知情同意書簽訂。經相關評估符合靜脈溶栓指征，溶栓專科醫師立即與患者或家屬談話，告知治療方案、相關注意事項、預后預期及可能風險，強調快速開展溶栓對挽救半暗帶缺血區，降低神經功能缺損，降低神經系統并發癥的重要價值，縮短知情同意書簽訂時間，時間控制在5min內。

1.4 評價指標 (1)入院至溶栓的各項時間。包含入院接診時間、入院評估時間、CT檢查時間、專科會診時間、知情同意書簽訂時間及DNT時間。(2)神經功能評價。采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]，該量表包含意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視共11項評分內容，最低分0分，最高分42分，均采用反向評分法，得分越高說明神經功能損傷越嚴重。評價時間為入院時及靜脈溶栓7d后，均由神經專科護士依據量表內容，觀察患者臨床癥狀后給予客觀評價。(3)預后狀況。死亡、腦疝、偏癱、癥狀性腦出血等。調取醫療及護理文書，評估預后狀況。

2 結果

2.1 兩組入院至靜脈溶栓的各項時間比較 觀察組患者的入院接診時間、入院評估時間、CT檢查時間、專科會診時間、知情同意書簽訂時間及DNT時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者入院至靜脈溶栓各項時間比較

2.2 兩組NIHSS評分比較 兩組患者入院第7天的 NIHSS評分均低于入院時(P<0.05)；觀察組入院第7天的NIHSS評分低于同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組AIS患者治療前后的NIHSS評分比較分)

2.3 兩組預后比較 觀察組患者腦疝、偏癱、癥狀性腦出血發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者預后比較[n(%)]

3 討論

本文觀察組患者的入院接診時間、入院評估時間、CT檢查時間、專科會診時間、知情同意書簽訂時間及DNT時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明綠色通道時間節點控制法可有效縮短AIS患者入院至靜脈溶栓的各項時間，做到了對AIS患者的早診斷、早評估及早治療。傳統腦卒中急診分診管理中，醫師及急診護士缺乏對AIS患者的早期辨識及處理能力[6]，且沒有對AIS患者接診后的評估、檢查、治療等各項流程時間加以規范，時間緊迫性不足，延誤了AIS患者DNT時間。綠色通道時間節點控制法提升了急診護士對AIS患者早期辨識、評估及處理能力；量化了AIS患者急救中涉及的接診、病情評估、CT檢查、專科會診、知情同意書簽訂等各項時間控制標準，為AIS患者急救時間控制提供了參考，提升了急診銜接、運行效率，密切了醫護間的配合，提升了急救的緊迫感，有助于縮短各項時間。

本文兩組患者入院第7天的 NIHSS評分均低于入院時(P<0.05)；觀察組入院第7天的NIHSS評分低于同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示綠色通道時間節點控制法有效降低了AIS患者神經功能缺損程度。研究發現AIS患者入院至DNT時間每延長1min，可導致190萬個神經元與 1 億4 千萬個神經突觸受損壞死，患者院內神經功能缺損及院后生活功能下降風險顯著上升。DN時間與AIS患者NIHSS評分密切相關，美國心臟協會/美國卒中協會[7]提出應將超過50%的靜脈溶栓急性腦卒中患者DNT時間縮短至60min以內，以減少AIS患者病亡率及致殘率。

腦疝、偏癱及癥狀性腦出血是AIS后常見的并發癥，相關文獻[8]報道其發生率約為10.00%、40.00%、15.60%。由表3可知綠色通道時間節點控制法有助于降低AIS患者不良預后發生率。腦疝與AIS發病后急劇上升的顱內壓有關；偏癱與腦卒中急性起病后引起的腦組織中心壞死有關。AIS起病3h內，經靜脈溶栓可恢復缺血半暗帶的血流灌注，改善腦血流量，降低腦疝、偏癱、癥狀性腦出血發生率。Fakhraldeen等[9]的一項針對AIS患者入院至靜脈溶栓延長超過1h與并發癥關聯分析發現，DNT時間越長，患者并發癥發生率越高。Groot等[10]對11家醫院17 332例AIS患者卒中中心靜脈溶栓回顧性研究發現，DNT時間≤40min與DNT>60min的AIS患者比較有較低的癥狀性腦出血(OR：0.39，95%CI： 0.16～0.92)、較低的死亡風險(OR：0.45，95%CI： 0.21～1.01)及較低的院后偏癱風險(OR：0.64，95%CI： 0.30～1.28)。

綜上，綠色通道時間節點控制法在急性缺血性腦卒中的應用可有效縮短入院至溶栓/介入治療的各項時間，降低NIHSS評分，減少腦疝、偏癱及癥狀性腦出血發生率。