矯正6月齡早產兒貧血的影響因素分析

王雪茵，郝 波，周 敏，張小松，王 旭

(北京大學第一醫院婦產科，北京 100034)

貧血不僅能導致兒童生長發育遲緩和免疫功能下降，還可對神經系統、循環與呼吸系統和消化系統等產生不同程度的損傷，嚴重者甚至危及生命，貧血已成為影響兒童健康的主要公共衛生問題[1-2]。與足月兒相比，早產兒貧血的發病率較高，貧血程度也更為嚴重。貧血的主要類型是缺鐵性貧血。有研究顯示，早產兒嬰兒期缺鐵性貧血和鐵缺乏的發病率分別為27%和48%[1]。近年來，隨著我國早產兒發生率和存活率的上升，早產兒貧血的防治越來越受到兒童保健工作者的重視[3]。然而，對我國早產兒出院后嬰兒期貧血影響因素分析的大樣本研究較為缺乏。本研究旨在初步探討早產兒矯正6月齡時貧血發生的影響因素，為早產兒貧血的預防及其保健措施的制定提供參考和依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

在我國東西南北中6個省、直轄市(北京、上海、湖南、湖北、四川和陜西)的6所三級或二級甲等醫院兒童保健科，募集2013年1月1日至2014年6月30日進行體檢且在該院出生的矯正6月齡早產兒。早產兒矯正年齡的計算以胎齡40周(預產期)為起點，計算方法為：矯正月齡=實際月齡-早產周數，早產周數=足月胎齡(40周)-出生胎齡[4]。

1.2方法

1.2.1研究的設計

采用病例對照研究設計，根據納入、排除標準，最終將129例診斷為貧血的早產兒納入病例組，選取同一時間段進行體檢的594例非貧血早產兒為對照組。經早產兒父母知情同意后進入本研究。納入標準：胎齡為28～36+6周；矯正年齡為6月齡±15天；父母身體健康，母親有系統的產前檢查。排除標準：患有先天性遺傳代謝病、先天性畸形及新生兒期行各種外科手術治療者；病例信息不全者；不能配合調查者。在早產兒出生時，對其父母進行養育指導，包括按照我國“早產、低出生體重兒出院后喂養建議”的要求進行常規鐵劑補充，即于出生后2～4周開始經口補充鐵元素2mg·kg-1·d-1[4]，向其父母發放《早產兒保健手冊》，并要求早產兒于矯正胎齡40周及矯正1、3、6月齡到出生醫療機構的兒童保健科進行定期隨訪。

1.2.2資料的收集

本研究為國家衛生健康委員會“早產兒干預研究項目”的一部分，該項目邀請新生兒科、兒童保健科、產科和康復醫學科專家共同討論、設計調查問卷，并在預調查的基礎上進行修改和定稿，隨后發放至各項目單位。調查問卷的主要內容包括：早產兒基本情況、養育情況、生長發育指標、神經心理發育情況和患病情況等。本研究主要涉及早產兒基本情況和養育情況。通過一對一面訪獲得早產兒基本情況(包括父母受教育程度、家庭收入等)和養育情況(包括喂養情況和營養素補充等)等；通過查閱病歷方式獲得早產兒出生體重、胎齡，以及母親孕期健康情況等。采集早產兒指尖末梢血，進行血紅蛋白濃度的檢測。

1.2.3判定標準

應用氰化高鐵血紅蛋白法檢測早產兒血紅蛋白濃度。根據《諸福棠實用兒科學》(第8版)[5]的診斷標準，貧血定義為血紅蛋白<110g/L。在矯正6月齡隨訪當日，向養育人詢問早產兒鐵劑的補充情況，若早產兒過去8周內堅持每日補充鐵元素2mg·kg-1·d-1，則視為進行了常規鐵劑補充。

1.2.4質量控制

對參與調查的工作人員進行統一培訓，考核合格后方可上崗；定期對相關醫療機構進行督導，及時發現問題并制定解決措施；對數據進行邏輯檢錯和校對，確保數據的準確性和完整性。

1.3統計學方法

應用Epi Data 3.1軟件建立數據庫，采用SPSS 19.0軟件對數據進行整理和統計分析。定性資料以例數(百分比)[n(%)]表示，兩組間分布的比較采用χ2檢驗；構建多因素非條件Logistic回歸模型分析貧血發生的影響因素，使用基于LR的后退法篩選變量(納入標準0.05，排除標準0.10)；采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1研究對象的基本信息

病例組和對照組分別納入129例和594例早產兒，病例組中男嬰、出生胎齡為34～36+6周、父親受教育程度為大學本科以下、母親受教育程度為大學本科以下的百分比均略高于對照組，出生體重<2 500g、母親患妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的百分比均略低于對照組，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2單因素分析情況

病例組常規鐵劑補充的百分比低于對照組(P<0.05)，前6個月純母乳喂養的早產兒百分比高于對照組(P<0.05)，病例組與對照組的添加轉換食物百分比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 早產兒貧血發生風險影響因素的單因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of influencing factors of the occurrence risk of anemia in premature infants[n(%)]

2.3多因素分析情況

將性別、出生胎齡、出生體重、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、父親和母親受教育程度、常規鐵劑補充、添加轉換食物、前6個月純母乳喂養納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，常規鐵劑補充是貧血的保護因素(P<0.05)；前6個月純母乳喂養的早產兒貧血發生風險是非純母乳喂養的3倍(P<0.05)，見表2。

表2 早產兒貧血發生風險影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of occurrence risk of anemia in premature infants

2.4常規鐵劑補充與未常規鐵劑補充的早產兒基本情況的比較

在723例早產兒中，常規鐵劑補充187例，未常規鐵劑補充536例。未常規鐵劑補充早產兒的出生胎齡為34～36+6周、出生體重≥2 500g、父親受教育程度為大學本科以下、母親受教育程度為大學本科以下、未添加轉換食物的百分比均顯著高于常規鐵劑補充早產兒，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 常規鐵劑補充與未常規鐵劑補充早產兒的基本情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of general characteristics of premature infants with and without regular iron supplementation[n(%)]

3討論

3.1常規鐵劑補充對早產兒貧血的影響

本研究顯示，常規鐵劑補充的早產兒貧血發生風險較低。McCarthy等[6]的系統綜述對22項研究進行了綜合分析，發現長期補充鐵劑能夠提高早產兒的鐵儲備，減少鐵缺乏和貧血的發生。Freitas等[7]對巴西的58例早產兒進行隨訪研究，發現矯正6月齡時服用微量元素補充劑依從性較差的早產兒貧血發生風險是依從性較好的2.5倍。Deng等[1]對我國834例早產兒進行隨訪，發現早產兒矯正6月齡貧血的患病率為6.8%，遠低于我國早產兒貧血的平均患病率20.8%，并指出可能的原因是該研究中早產兒常規服用鐵、維生素A和維生素D補充劑。王愛萍等[8]的研究中，按家長意愿將早產兒分為干預組(156例)和對照組(76例)，干預組于生后第4周給予鐵劑，連續服用8周，對照組未補充鐵劑，結果顯示，干預組紅細胞參數及鐵儲存指標均明顯優于對照組，缺鐵性貧血發生率低于對照組。此外，瑞典的一項研究表明，低出生體重兒生后至6月齡補充鐵2mg·kg-1·d-1，可有效降低12月齡內貧血的發生風險[9]。

由于早產兒體內鐵儲存較低、紅細胞半衰期較短，對鐵的需求量較大，故早產兒比足月兒更容易發生貧血[1]。因此，多個權威組織相繼提出早產兒生后應常規補充鐵劑的建議[6,10]。美國兒科學會營養委員會推薦早產兒生后口服鐵劑2～4mg·kg-1·d-1[10]；世界衛生組織“低中等收入國家低出生體重兒喂養指南”和我國“早產、低出生體重兒出院后喂養建議”中均提出，早產兒生后2～4周需開始補充鐵劑2mg·kg-1·d-1，至矯正年齡1歲[6]。

3.2純母乳喂養對早產兒貧血的影響

本研究發現前6個月純母乳喂養的早產兒貧血發生風險較高。陳菲等[11]對124例早產兒的研究顯示，早產兒在矯正6月齡時貧血的發生與母乳喂養有關，貧血組早產兒的母乳喂養率高達65.8%，而非貧血組僅為15.1%。趙莎莎等[12]的研究顯示，母乳喂養是引起早產兒貧血的重要因素，母乳喂養的早產兒貧血發生率顯著高于混合喂養和人工喂養的早產兒。

盡管母乳是嬰兒最好的營養來源，但母乳中鐵含量相對較低(0.2～0.9mg/L)，其含量隨哺乳過程逐漸下降，且母乳中的鐵含量與母親體內鐵或血紅蛋白濃度、飲食攝入鐵含量均無顯著關聯[13-14]。因此，對于鐵儲存量先天不足的早產兒，即使母乳中鐵生物利用度較高，也可能無法滿足其生長發育的需求。我國“早產、低出生體重兒出院后喂養建議”中提出，對于胎齡<34周、出生體重<2 000g的早產兒，在醫生指導下采用人乳強化劑以增加人乳中蛋白質、能量、礦物質和維生素含量，確保其營養需求[4]。早產兒在矯正4～6月齡后如繼續純母乳喂養，應及時添加富含鐵的食物，增加鐵攝入量[13]。

3.3加強健康教育以預防貧血的發生

盡管本研究中早產兒家長已接受過養育指導，知曉早產兒生后應規律補充鐵劑，但常規鐵劑補充的比例仍較低，病例組和對照組分別為17.1%和27.8%。這可能是因為：一方面，大部分鐵劑口感較差，且對嬰兒胃腸道刺激較大，增加了喂養難度；另一方面，本研究中大多為晚期早產兒，部分家長自認為其健康狀況相對較好，接近足月兒，無需額外補充鐵劑。本研究顯示，未常規鐵劑補充早產兒的出生胎齡34～36+6周、出生體重≥2 500g、父親和母親受教育程度較低、未添加轉換食物的比例均顯著高于常規鐵劑補充早產兒。因此應重點加強對該類早產兒養育者鐵劑補充方面的健康教育。

隨著新媒體技術的迅猛發展，健康教育途徑不再拘泥于電視、報紙、雜志等傳統媒體，通過智能手機應用程序等進行健康信息傳播已被大眾廣為接受[15]。相關醫療機構可以通過定期推送養育指導知識，幫助早產兒家長實現科學養育；另外，早產兒家長可以使用手機應用程序記錄補充鐵劑和添加轉換食物等信息，并上傳數據至服務器，使醫務人員能夠實時監測，及時給予指導，從而預防和降低早產兒貧血的發生。

綜上所述，常規鐵劑補充是早產兒貧血的保護因素，前6個月純母乳喂養的早產兒應通過使用人乳強化劑和(或)常規鐵劑補充等方式預防貧血的發生。有關機構可開展不同形式的健康教育，督促并指導早產兒家長按照規范的要求補充鐵劑和添加富含鐵的補充食品，以降低早產兒貧血的發生風險。