經陰道聚丙烯網片改良盆底重建術治療盆腔器官脫垂患者的療效分析

李 靚，張曉平，張賀靜，劉 莉，崔浩森

(安徽醫科大學附屬阜陽醫院婦產科，安徽 阜陽 236000)

盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)是中老年女性的常見病，主要是各種原因導致盆底支持組織松弛或缺損，合并鄰近器官位置發生變化，引起盆腔臟器脫垂(Pelvic organ prolapse,POP)、壓力性尿失禁、小便困難、排便困難等癥狀，嚴重影響女性的身心健康及生活質量[1]。其中以POP最為常見，我國成年女性發病率約為9.60%，其中65歲以上的發病率高達15.00%[2-3]。中、重度POP主要以手術治療為主，常見的有陰道(子宮) 骶骨固定術、骶棘韌帶固定術、全盆底重建術等[4]。但近年關于全盆底重建術的并發癥得到關注，如術中周圍血管神經損傷、網片暴露、侵蝕、置入網片后出現性交痛及盆腔疼痛等[5]。而改良盆底重建術主要以陰道后路懸吊術為主，可保持盆底結構的完整性，但目前對于該術式對患者的遠期影響研究較少[6]。本研究對手術患者進行術后為期5年的長時間隨訪來觀察探討改良手術用于 POP患者的生活質量情況，為預防和減少經陰道聚丙烯網片盆底重建術后并發癥，改善患者生活質量提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年11月到2018年6月在安徽醫科大學附屬阜陽醫院婦產科收治的經盆腔器官脫垂定量分期法(Quantitative staging of pelvic organ prolapse，POP-Q)確定為Ⅲ～Ⅳ度并接受經陰道聚丙烯網片改良盆底重建術的56例患者，平均年齡54.80±1.02歲(43～84歲)，其中完成術后60個月隨訪病例共48例，60個月累積失訪率14.29%。56例患者中子宮脫垂合并前壁脫垂Ⅲ～Ⅳ度41例，子宮脫垂合并后壁脫垂Ⅲ～Ⅳ度7例，子宮脫垂合并前后壁脫垂Ⅲ～Ⅳ度3例；合并張力性尿失禁2例，有4例合并小型子宮肌瘤。納入標準：①POP-Q分度：Ⅲ～Ⅳ度；②符合盆底重建術適應癥；③未接受激素替代治療；④均簽署知情同意書。排除標準：①既往已接受相關盆底手術或其他子宮卵巢手術史者；②合并婦科惡性腫瘤者；③有其他臟器嚴重功能障礙者或手術不耐受者；④拒絕使用網片者。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準，且患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2手術方法

手術前告知患者相關情況，置入經過裁剪的不可吸收的聚丙烯網片，可選擇中質不可吸收聚丙烯網片(GynemeshTMPS)、輕質不可吸收聚丙烯網片(TiLOOP輕質網片)和超輕質不可吸收聚丙烯網片(TiLOOP超輕質網片)。所有手術均在全身麻醉下進行，取膀胱截石位。分離陰道膀胱間隙向游離達閉孔內肌筋膜，使膀胱與陰道間隙分開，平尿道口水平在恥骨降支外緣切開皮膚0.5cm，在其下2cm、外1cm切開皮膚0.5cm，沿恥骨降支用特殊穿刺器穿透盆筋膜腱弓，退出穿刺器帶入自行裁剪聚丙烯網片(蜻蜓狀)的前后臂，使之無張力貼敷于膀胱陰道間隙，調整后縫合固定，并縫合陰道壁包埋網片；切開陰道后壁，分離陰道直腸間隙達坐骨棘，在肛門外下3cm切開皮膚0.5cm，用穿刺器從臀部切口向內穿刺，經肛提肌板后方經骶棘韌帶穿出，退出穿刺器外鞘，將穿刺器的內芯保留，用7號絲線帶入自行裁剪聚丙烯網片(錨狀)的臂，使之無張力貼敷于直腸表面，調整后縫合固定，并縫合陰道壁包埋網片。合并張力性尿失禁的患者可同時行無張力尿道懸吊術(TOT)手術；根據患者子宮脫垂程度及意愿選擇是否切除子宮。術后預防使用抗生素24小時，觀察患者陰道出血、傷口疼痛和下肢活動等。

1.3觀察指標

①記錄手術時間、出血量等手術相關指標；②術后并發癥(網片外露、疼痛、尿失禁、排便不適、下腹墜脹感)；③術后POP-Q各點恢復情況：參照POP-Q量表評價術前及術后隨訪期間患者盆腔位點Aa、Ba、C、D、Ap、Bp、TVL、Pb 和 Gh的變化情況，從而判定治療效果。POP-Q分度≤Ⅰ為客觀治愈，POP-Q分度≥Ⅱ為客觀復發；④手術前及術后標準化問卷[7]評分：所有患者在手術前及手術后隨訪進行盆底功能障礙相關標準化問卷調查，所有問卷由患者獨立填寫，包括：盆底功能障礙問卷-20(Pelvic Floor Distress Inventory Short Form20，PFDI-20)，主要評估盆底臟器脫垂障礙、排便功能及泌尿功能，分值越高，患者生活質量受影響越大；盆底功能障礙問卷-7(Pelvic floor impact questionnaire-short 7，PFIQ-7)，主要評估盆底臟器脫垂對生活的影響、對腸道功能的影響及對排尿功能的影響，分值越高，患者生活質量受影響越大；盆底器官脫垂/尿失禁及性功能調查問卷-12(Pelvic floor organ prolapse/urinary incontinence and sexual function questionnaire-12，PISQ-12)，主要評估性功能及性生活質量，分值越高，性功能越好及性生活質量越高。

1.4術后隨訪

術后1個月、3個月、6個月進行定期隨訪，12個月后每年隨訪一次，共隨訪60個月，收集記錄各項觀察指標。

1.5統計學方法

2結果

2.1患者一般情況及手術情況

依據納入排除標準共收集56例患者，平均年齡54.80±1.02歲(43～84歲)，其中完成術后60個月隨訪病例共48例，60個月累積失訪率14.29%。其中行TOT手術者4例(無子宮切除患者)；手術時間94.2～123.8分鐘，術中出血約為263～490mL，所有患者均未輸血，手術順利，均未出現血管、臟器及神經損傷，術后排尿、排便無困難，無發熱、尿路感染、疼痛等不適，均痊愈出院。其中48例患者術后60個月隨訪期間，有6例出現少許網片外露，患者有性交時異物感，予局部剪除外露部分后好轉；有1例出現中盆腔Ⅰ°脫垂，不影響患者術后生活質量。隨訪期間，暫無復發及其他并發癥發生。

2.2患者手術前后POP-Q評分情況

經過治療后，患者術后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月及60個月解剖位點 Aa、Ba、Ap、Bp、C、D、Gh、Pb 及TVL的POP-Q評分和術前均有統計學差異(F=17.60～371.70，P<0.01) ；經LSD多重比較結果顯示：解剖位點Aa、Ba、Ap、Bp、C及TVL在術后60個月間POP-Q評分均無統計學差異(P>0.05)；解剖位點D、Gh和Pb 的POP-Q評分均較術后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月的POP-Q評分無統計學差異(P>0.05)，但與術后60個月POP-Q評分間均有改變，差異有統計學意義(P<0.05)；解剖位點Gh的POP-Q評分術后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月的POP-Q評分間均有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術前后POP-Q評分情況比較Table 1 Comparison of POP-Q scores of the patients before and after surgery

2.3 患者術手術前后生活質量評價

患者術后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月及60個月PFDI-20和PFIQ-7評分均較術前明顯降低，生活質量改善明顯(F=66.23，P<0.01；F=77.96，P<0.01)，術后12個月PFDI-20和PFIQ-7評分最低，生活質量較其他時間段均高(P<0.05)；患者術后60個月隨訪期間PISQ-12評分均高于術前，性生活質量均較術前明顯改善(F=190.00，P<0.01)，術后6個月、12個月、24個月、36個月患者的PISQ-12評分均高于術后48個月及60個月，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者術前與術后生活質量及性生活質量評分情況比較Table 2 Comparison of scores in quality of life and sexual life quality of the patients before and after surgery

3討論

3.1經陰道聚丙烯網片改良盆底重建術對POP患者的治療現狀

生殖器官正常位置的維持依靠多層肌肉、筋膜及子宮韌帶解剖和功能正常，當盆底組織退化、創傷、先天發育不良或某些疾病引起損傷、張力減低導致其支持功能減弱，使女性生殖器官和相鄰臟器下移，稱為POP，包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂和子宮脫垂[7]。有報道顯示，我國成年女性發病率約為9.60%，65歲以上的發病率高達15.00%，其中接受手術治療的幾率僅為10.00%～20.00%，其發病率隨著年齡增加而升高，嚴重影響患者的身心健康及生活質量[2-3]。手術是治療中重度 POP 的主要治療手段，可以達到快速恢復盆底臟器組織正常解剖結果及顯著改善臨床癥狀的效果，常見的有陰道(子宮)骶骨固定術、骶棘韌帶固定術、髂尾肌筋膜固定術及全盆底重建術等[8]。盆底重建手術種類繁多，經歷了縫線修補(陰道重疊術)、網片局部修補、全盆底重建，但目前治療盆腔器官脫垂尚無金標準手術方式。與傳統手術相比，全盆底重建術雖然取得了較高的術后治愈率，但關于全盆底重建的手術并發癥得到越來越多的重視，如術中周圍血管神經損傷、網片的暴露、侵蝕，置入網片后患者出現性交痛及盆腔疼痛等[9]。而改良盆底重建術是將一種特定形狀似“蜻蜓”的聚丙烯網片進行盆底植入重建。成品prolift網片價格昂貴，并不完全適合中國婦女的盆腔結構，而聚丙烯網片材質柔軟，微創、經濟適用，可根據患者的個體差異或癥狀而裁剪網片的大小和形狀，使之更敷貼不同個體組織[10]，因此，患者的依從性良好，術后無明顯異物感。本研究使用聚丙烯網片的改良盆底功能重建術，根據病人不同程度的脫垂情況，對網片進行修剪，將網片固定于前盆腔，對于伴隨中盆腔脫垂的患者行骶棘韌帶懸吊術，伴隨陰道后壁脫垂的患者行陰道后壁修補術。合并張力性尿失禁的患者可同時行TOT手術；根據患者子宮脫垂程度及意愿選擇是否切除子宮，本研究手術時間94.2～123.8分鐘，術中出血約為263～490mL，所有患者均痊愈出院，術后5年隨訪期間，有6例出現少許網片外露，患者有性交時異物感，予局部剪除外露部分后好轉；有1例出現中盆腔Ⅰ°脫垂，其他并發癥發生。本研究經過治療后，患者術后5年各解剖位點的POP-Q評分情況均較術前評分顯著改變，且術后5年期間各指示點評分均無統計學差異，表明手術治療效果穩定。因此基于植入聚丙烯網片的改良全盆底重建術能夠有效地治療以中盆腔脫垂為主的中重度POP 患者，手術時間較短、術中出血量較低且恢復快、手術并發癥較少，能夠較好地恢復，患者主客觀滿意度高。

3.2經陰道聚丙烯網片改良盆底重建術后生活質量評估

改良全盆底重建術治療 POP 可保持盆底結構的完整性，短期內具有良好的效果。但既往學者通過對患者進行長期隨訪來探討手術的遠期影響研究較少[11]。本研究對手術患者進行術后為期5年的長時間隨訪來觀察探討改良手術用于 POP患者的生活質量情況，采用PFDI-20、PFIQ-7對患者術前術后的生活質量評分情況進行比較，結果顯示，患者術后6個月、12個月、24個月、36個月、60個月PFDI-20和PFIQ-7評分均較術前明顯降低，生活質量改善明顯，術后1年PFDI-20和PFIQ-7評分最低，生活質量較其他時間段均高。此外，本研究使用 PISQ-12來評估患者術前術后主要評估性功能及性生活質量，結果提示患者術后隨訪60個月期間PISQ-12評分均高于術前，性生活質量均術前明顯改善，但術后6個月、12個月、24個月、36個月患者的PISQ-12評分均高于術后48個月和術后60個月，說明術后4～5年患者可能會出現性生活質量下降。既往研究也顯示，植入網片的改良全盆底重建手術在長期隨訪中可以降低 PFIQ-7 及 PFDI-20，提高患者生活質量，但是子宮切除的患者性生活質量比保留子宮的患者性生活質量更差，可能是由于盆底神經末梢損傷及性生活中缺少子宮收縮所導致，同時女性對盆底疾病的預防保健知識掌握不足，術后的護理及心理疏導效果不好，也是導致部分 POP 患者手術后性生活頻率及質量不高的重要原因。

綜上所述，對Ⅲ～Ⅳ度POP患者的手術治療，陰道置入合成網片仍是一個重要的手術方法，在沒有其他替代材料出現之前，聚丙烯網片仍是可以選擇的補片。經陰道聚丙烯網片改良盆底重建術經濟、微創、安全，能有效改善患者術后生活質量，降低術后復發率等特點，值得在基層醫院借鑒推廣。