改良LISA技術治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果觀察

胡 麗，劉曉燕，陳亞麗，刁詩光，邱建武

(汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院新生兒科，廣東 韶關 512026)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是新生兒臨床常見的急危重癥，其發病的原因主要是由于肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)的缺乏[1]。外源性PS的替代是治療NRDS的主要方法之一。目前臨床上普遍使用氣管插管-氣管內注入PS-拔管(intubate surfactant extubate，INSURE)后經鼻持續呼吸道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)的方法使用PS[2]，此法提高了呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)救治的成功率，但INSURE方法需氣管插管及氣囊正壓通氣，可能導致氣道黏膜損傷、肺損傷等[3]并發癥。為減少INSURE技術的不足，低侵入性PS給藥(less invasive surfactant administration，LISA)技術和微創PS治療(minimally invasive surfactant therapy，MIST)技術逐漸應用于臨床。國內外有研究證實，經胃管[3-4]或經靜脈留置針[5-6]注入PS治療RDS優于INSURE技術，能夠減少氣道損傷、支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)等并發癥的發生，但是胃管較柔軟，操作技術要求高，而靜脈留置針套管管壁無刻度，插入深度不精準。本研究綜合了胃管和靜脈留置針的優點，通過與INEURE技術比較，探討經胃管聯合靜脈留置針套管注入PS治療NRDS的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2020年8月在粵北人民醫院新生兒科住院的63例NRDS患兒作為研究對象，本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有治療均獲得患兒監護人知情同意。

入選標準：①胎齡28～35周，符合《實用新生兒學》(第5版)RDS診斷標準[1]者；②生后需無創輔助通氣且給氧濃度≥30%的早產兒；③家屬同意使用PS。排除標準：①存在先天性遺傳代謝病、先天性呼吸道畸形等及其他危及生命的先天畸形患兒；②生后需立即氣管插管機械通氣患兒；③家屬不同意使用PS。根據隨機數字表將研究對象隨機分為實驗組30例和對照組33例。

1.2方法

兩組的PS均使用豬肺磷脂注射液(固爾蘇，準字號：H20181202)按200mg/kg給藥。實驗組患兒用改良LISA技術給藥，取一根10號胃管(因本研究使用的套管為組合套管，16號靜脈留置針套管外徑大小接近6號胃管，無法插入6號胃管中，故選用10號胃管)，用無菌剪刀在標記刻度為10cm和20cm處剪斷，留取10cm長度，然后將16號靜脈留置針插入10cm長的胃管中，組合成一新套管，將此胃管配合靜脈留置針套管插入氣管內至預定深度，插入深度為體重(kg)+6cm；固定套管后連接注射器并注入PS，于3～5min注入完畢后拔管，整個用藥過程不中斷NCPAP。對照組患兒用INSURE技術給藥，將氣管導管插入氣管內，插入深度同實驗組，固定導管后連接復蘇囊，用5.5號頭皮針插入外露導管部位，用注射器連接頭皮針并注入PS，予復蘇囊正壓通氣3～5min后拔除導管，拔管后再予NCPAP輔助通氣。如出現以下情況：①吸入氧濃度>50%，癥狀無改善或血氧飽和度(SpO2)低于88%；②氫離子濃度指數持續<7.2(pH<7.2)或二氧化碳分壓(PCO2)>65mmHg難以糾正；③頻繁呼吸暫停，表示治療失敗需行機械通氣。

1.3觀察指標

評估兩組患兒治療后的臨床療效，顯效：呼吸平順，臨床表現和體征明顯改善；有效：呼吸仍淺促，臨床表現和體征有所改善；無效：臨床表現和體征無明顯改善，或病情加重。總有效率=(顯效+有效)/病例總數×100%。觀察記錄兩組患兒用藥過程中SpO2下降(≤85%)情況、氣道黏膜損傷情況(若拔除導管或套管后，見導管或套管末端有血跡，即考慮有氣道黏膜損傷)，生后72h內機械通氣率，肺出血、早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、BPD、新生兒壞死性小腸結腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)發生情況。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患兒基本情況的比較

兩組患兒的出生體重和胎齡及性別、宮內窘迫、剖宮產、產前足療程激素使用、妊娠合并糖尿病分布差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組NRDS患兒基本情況的比較結果Table 1 Comparison of general conditions of the neonates with NRDS between the two

2.2兩組患兒臨床療效的比較

實驗組的總有效率為93.3%，對照組總有效率87.9%，兩組治療總有效率均較高，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組NRDS患兒臨床療效的比較結果[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy of the neonates with NRDS between the two groups [n(%)]

2.3兩組給藥過程中不良反應及并發癥的比較

兩組患兒在給藥過程中經皮SpO2下降、生后72h內機械通氣的發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患兒肺出血、BPD、NEC、ROP并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；實驗組氣道黏膜損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組NRDS患兒用藥過程不良反應及并發癥分布情況比較結果[n(%)]Table 3 Comparison of distributions of adverse reactions and complications during medication of the neonates with NRDS between the two groups [n(%)]

3討論

NRDS是由于肺發育不成熟、PS缺乏所導致的一種嚴重的肺部疾病，臨床表現為呼吸困難、呼吸衰竭等，多見于早產兒[7]，是早產兒重要的致死性、致殘性疾病。外源性PS可以降低NRDS患兒肺泡表面張力，提高免疫功能，對改善患兒結局預后有重要的臨床意義，采取更優的無創方式治療NRDS，對減少肺損傷的發生顯得尤為重要。

3.1肺表面活性物質給藥方式的進展

目前治療NRDS的主要措施包括外源性PS氣管內注入、CPAP和機械通氣等，PS可以改善肺順應性及氧合，但對PS最佳給藥方法仍存在爭議。INSURE技術是目前臨床上使用成熟且較普及的一種PS給藥方法。有研究證實，INSURE技術可以減少機械通氣比例，降低BPD及呼吸機相關性肺損傷等發生率[8-10]；但亦存在諸多不足，榮簫等[11]2018年研究顯示部分用INSURE技術治療的RDS患兒72h內需再次插管行機械通氣；另外氣管插管及高的肺膨脹壓可導致氣道黏膜損傷、心動過緩、SPO2下降、BPD，以及呼吸機相關肺損傷發生的風險。《2019歐洲呼吸窘迫綜合征管理指南》指出，早期CPAP聯合選擇性PS替代治療，是治療有自主呼吸早產兒RDS的最佳治療方案[2]，可以提高早產兒尤其是極早早產兒的生存質量。為了最大程度減少NRDS患兒的氣管及肺損傷，有研究表明，通過LISA或MIST方式，在CPAP下依靠患兒自主呼吸給予PS治療是一種更為合理的方法[12]。大量研究顯示，與INSURE技術給藥相比，經胃管或經靜脈留置針注入PS(LISA或MIST)技術可以降低機械通氣率，減少BPD、氣胸、NEC、嚴重腦室內出血等不良反應的發生率[3-6，13]。

3.2改良LISA技術的優勢

目前LISA技術主要使用胃管或細的血管導管(多為靜脈留置針)。但是胃管比較軟，易彎折，需借助彎鉗，臨床操作較困難，難以推廣；而靜脈留置針套管偏硬，不需借助彎鉗，易操作，但管芯無刻度，插入深度不精準。因此，本研究結合胃管和靜脈留置針兩者的特點，對LISA/MIST方法中的導管進行了改良，即注入PS的導管為胃管配合靜脈留置針套管，質地偏硬，且套管上有刻度，易操作成功，且插入位置更精準。在持續CPAP供氧下，將胃管配合靜脈留置針套管插入患兒氣管內，依靠患兒自主呼吸，將PS注入氣管內。PS注入過程中不需要借助彎鉗，不需要復蘇囊加壓給氧。

3.3本研究結果分析

本研究顯示，實驗組和對照組治療總有效率均較高，差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組無氣道黏膜損傷病例，而對照組氣道黏膜損傷發生率為18.2%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，這是由于胃管配合靜脈留置針套管管徑偏小，有一定的硬度，更易插管成功，且注入PS過程中不需復蘇囊加壓通氣，與氣道導管插管相比可減少氣道黏膜損傷。盧維城等[14]研究顯示，LISA組72h機械通氣率、BPD發生率均低于INSURE組，而本研究顯示兩組患兒72h內機械通氣率、BPD發生率差異均無統計學意義(P>0.05),考慮可能與其研究中使用的胃管為6F，管徑更小，對氣道損傷更小，以及與本研究病例數少有關。本研究顯示，實驗組無肺出血病例，雖與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，考慮可能與研究樣本量少有關。本研究還顯示，兩組在給藥過程中SpO2下降、NEC、ROP的發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，提示改良LISA技術未增加不良反應及并發癥的發生。

綜上所述，經胃管聯合靜脈留置針套管注入PS(改良LISA技術)治療NRDS是安全有效的，對氣道黏膜損傷小，未增加不良反應及并發癥的發生率，值得臨床推廣。但本研究樣本量較少，其研究結論有待擴大樣本量進一步深入探討。