胃腸惡性腫瘤以脾虛為核心病機的理論與實踐探討

宋卓 楊宇飛 孫凌云 張彤 陳悅 閆韶花 閆蘊孜 許云

摘要 胃腸惡性腫瘤給我國人民的生命健康帶來了嚴重的危害。中醫學具有以人為本、整體調節的特點在我國胃腸腫瘤的防治體系中占據一席之地。當代中醫形成了以健脾為核心的防治理念，但各醫家對脾虛內涵的理解尚不統一，應用方藥差異較大，制約中醫藥研究質量的提高和未來的發展。本團隊多年來從脾虛論治結直腸癌的臨床和科研工作取得了較好的成效，并與國內多家單位一起，圍繞脾虛在胃腸腫瘤領域開展循證研究工作。現結合文獻和團隊多年來的實踐，提出瘤之成因與治療造就胃腸惡性腫瘤病機以脾虛為主，遵循以脾虛為本、邪實自內外而生、蘊化癌毒、病久及腎的病機演變規律，正虛、邪實、癌毒是中醫認識其病機的3個層面，同時兼有胃癌易于陽化、腸癌易于寒化的特點。最后從證治規律、臨床試驗、生物機制3個方面列舉當前已有的相關研究實踐作為驗證。對胃腸腫瘤脾虛理論的探索起到了拋磚引玉的作用，旨在促進中醫腫瘤防治理論的創新，為更高質量的研究提供理論支撐。

關鍵詞 胃癌;結直腸癌;中醫藥;核心病機;脾虛;證候;專家觀點;述評

Abstract Gastrointestinal cancer has brought serious harm to the life and health of our people. Based on the characteristics of people-oriented and overall regulation， traditional Chinese medicine occupies a place in the prevention and treatment system of gastrointestinal tumors in China. Modern Chinese medicine has formed the concept of spleen strengthening as the core of prevention and treatment， but the understanding of spleen deficiency connotation is not unified among doctors. The application of prescriptions and medicines are quite different， which restricts the improvement of the quality of Chinese medicine research and the future development. Over the years， our team has achieved good results in the clinical and scientific research work of treating colorectal cancer from spleen deficiency， and has carried out evidence-based research on spleen deficiency in the field of gastrointestinal cancer with many domestic units. Based on the literature and the practice of the team for many years， this paper proposes that the pathogenesis of gastrointestinal malignant tumor is spleen deficiency. And we follows the evolution law of spleen deficiency， pathogenic excess from inside and outside， accumulation of cancer toxin， long-term disease leading to kidney， healthy qi deficiency， pathogenic excess， and cancer toxin， the 3 levels of TCM understanding of the pathogenesis. Meanwhile， it has the characteristics of gastric cancer easy to yang and colon cancer easy to cold . Finally， the paper lists the current relevant research practice from the rule of syndrome differentiation and treatment， clinical trials and biological mechanism. The paper has played an important role in exploring the theory of gastrointestinal tumors with spleen deficiency， and aims to promote the original innovation of the theory of TCM tumor prevention and treatment， and provide theoretical support for higher-quality research.

Keywords Gastric cancer; Colorectal cancer; Traditional Chinese medicine; Core pathogenesis; Spleen deficiency; Syndrome; Expert opinion; Review

中圖分類號：R242;R273;R256文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.003

據全球最新癌癥數據統計，胃腸惡性腫瘤發病率分別位于全部癌癥病例的第5位和第3位，死亡率則更高居第2位和第4位[1]。近20年來，歸因于對風險因素預防以及對高危人群篩查的重視，胃腸惡性腫瘤的5年生存率得到了一定的改善，但總體生存率仍顯不足[2-3]。我國是胃腸腫瘤的相對高發地區之一，尤其是胃癌，且多數病例確診時已是晚期，疾病治療的情況與發達國家仍存在一定的差距[4]。中醫學基于以人為本、整體調節的特點，以糾正患者正虛邪實的功能狀態，在我國胃腸惡性腫瘤的防治體系中占據一席之地[5-6]。本團隊長期致力于中醫藥防治結直腸癌的臨床與研究工作，基于前人經驗和現代研究成果，提出脾虛為結直腸癌病因病機的核心，與腫瘤的發生、發展和轉歸等病理過程密切相關，這一點與國內眾多中醫同仁對胃腸腫瘤病機的認識略同[7-10]。2017年，本團隊有幸聯合其中多家單位承擔了國家重點研發計劃項目“胃腸惡性腫瘤二級預防、協同化療與抗轉移復發的中醫藥方案循證評價研究”，嘗試從脾虛立論，圍繞胃腸腫瘤預防、治療和康復3個階段評價中醫藥干預方案的療效，現結合文獻就該項目立論的核心病機——脾虛相關的理論與實踐進行探討。

1 瘤之成因與治療造就胃腸惡性腫瘤病機以脾虛為主

脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃的強弱關乎機體正氣的盛衰，中醫學歷來比較重視固護脾胃在疾病預防和治療中的重要性[11-12]。脾虛病機貫穿疾病全程，現代常規治療重在攻伐，往往也會傷及脾胃，共同造就胃腸惡性腫瘤病機以脾虛為核心。

1.1 中醫脾為坤土，厚德載物，譽為后天之本

中醫對脾功能的認識源自易學的影響，如《周易》坤卦彖傳曰：“至哉坤元，萬物資生……坤厚載物，德合無疆。”為后世對中醫脾功能的認識奠定了基礎[13]。脾土“厚德載物”的功能體現在化生氣血、滋養五臟，如《素問吳注》中提出“脾為坤土，有母萬物之象”。脾還具有化生衛氣與元氣的功能，行保衛機體之責，與正氣的強盛相關。《靈樞·本臟篇》有“脾堅，則臟安難傷”之說，李杲在《脾胃論》也講到“百病皆由脾胃衰而生”。脾胃虛弱，元氣失充，正氣不足，防御之力減弱，邪氣易于侵襲或內生，諸病由生。此外，脾的功能還體現在轉輸運化方面，如《素問·太陰陽明論》言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也”“脾不及則令人九竅不通。”朱震亨《格致余論》因此對脾的功能總結到“脾具坤靜之德而有乾健之運”，是對脾滋養健運功能的高度概括。《周慎齋遺書》也有“資生萬物位坤宮，忌濕宜溫益理中”，講到了坤宮脾土用藥的禁忌喜好，喜溫潤惡濕邪，由此奠定了健脾名方理中湯的地位。由此可見，脾象坤土，健運則厚德載物，脾虛健運失司，氣血化生不及、經脈不利、五臟失和、正氣虧虛、百病叢生，故為后天之本。

1.2 中醫積源于虛，因實致虛，脾虛貫穿于全程

關于腫瘤產生的病機，李中梓在《醫宗必讀》中指出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”《景岳全書》也記載過：“凡脾腎不足及虛弱失調之人多有積聚之病……正氣不行則邪滯得以居之。”由此可見，正虛是腫瘤產生的根源，而正氣虧虛尤以脾虛最為重要。對于胃腸腫瘤來說，《靈樞·五變》記載到：“黃帝曰：人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，積留止，大聚乃起。”可能是最早相對明確地指出胃腸腫瘤來源于脾胃虛弱、陰陽失調、邪氣留滯、生為積聚的論述。

現代中醫同行們基本達成脾虛為胃腸惡性腫瘤發生之根本、進展之緣由的共識。如全國名老中醫邱佳信、弟子趙愛光等是較早致力于健脾法論治胃癌研究的團隊，提出胃癌的病位在“脾”，脾胃虛弱是胃癌發生、發展的核心[9，14-15]。全國名老中醫劉沈林在胃癌的防治中也以脾虛為本，同時以癌毒為標，倡導“脾虛毒蘊”學說。二老的觀點反映了當前對胃癌病機認識的主流方向[16-17]。腸癌方面，國醫大師周仲瑛教授認為病機以體內脾虛胃弱和濕熱濁瘀內生、共同化生的癌毒為主，強調癌毒貫穿在大腸癌病程的始終[18]。當前，多數文獻顯示胃腸腫瘤病機以脾虛為主，疾病病機由實向虛轉化，脾虛貫穿全程，但因患者個體差異及醫家經驗的不同，對不同階段其兼夾的虛實證型尚有不同的認識。

1.3 西醫治療重在攻伐，靶在脾胃，極易傷及“后天”

現代醫學治療胃腸腫瘤的理念重在攻伐，采用的方法包含手術、放化療、靶向或免疫治療，以最大限度地抑制或根除體內的腫瘤細胞。在中醫看來，其治之唯攻，靶點在脾胃，勢必傷及機體正氣。如術后，胃腸瘤體雖除，但有形之胃腸乃至腹中相鄰臟器均被波及，必定結構受損、氣血大傷、脾胃之氣難復，術后常見胃腸功能紊亂及脾胃虛弱證。部分術后或晚期患者還需選擇以化療為主的全身治療或局部放療。化療藥一般以干擾細胞增殖過程為主，常見胃腸反應或骨髓抑制，從中醫角度屬大毒攻伐之品，藥性多寒，最易損傷脾胃;胃傷失于和降，則氣機上逆、惡心嘔吐，脾傷失于健運，則氣血不足、痰濕內生[19]。放療則具火毒之性，用之即灼傷腸絡，熱蒸腸腐，常見里急后重、便膿血、腹痛腹瀉之癥，遷延反復[20]。現代醫學是當今腫瘤的常規治療手段之一，對控制腫瘤生長、延長患者生存期具有絕對的優勢，大多數的腫瘤患者都不可避免地需要選擇某種或多種治療方法。因而胃腸腫瘤患者經西醫手術、放化療等治療方法戕害之后，中醫脾胃必定孱弱，正氣不足。

2 胃腸惡性腫瘤脾虛核心病機的內涵

現代醫學的胃與腸同屬消化器官，是人體食物消化、吸收的主要場所，與中醫學的脾胃功能相似，但胃腸有位置高下之分、功能屬性之異。因此，胃腸惡性腫瘤的病位同在中焦脾胃，以虛為主、虛實夾雜，病機相似，但同中又有脾胃偏重之差異，陰陽屬性輕重之不同。

2.1 胃腸惡性腫瘤脾虛病機之相同

2.1.1 脾虛為本，病在患者自身

一直以來，中醫認為腫瘤為本虛標實之病，脾虛為本虛的重要內容;無論脾虛還是本虛，均是對機體正常臟腑功能減退、難以發揮抑瘤作用的概括。胃腸腫瘤發病的年齡有年少衰老之別，預后有好壞之分，這與患者的體質、正氣的盛衰有關，也是中醫對疾病發病規律本質的認識。如張從正的《積聚門·活法機要》提到：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱氣血兩衰，四時有感，皆能成積……故治積，當先養正則積自除。”對于腫瘤的治療，《醫學心悟》更提到：“虛人患積者，必先補其虛，理其脾，增其飲食。然后用藥攻其積，斯為善治。”因而，胃腸惡性腫瘤的病機以脾虛為核心，脾虛病在患者自身，治療重在通過調理患者臟腑的虛實變化，恢復其紊亂的陰陽，治療的目標在人，而不同于西醫治療的目標重在腫瘤，這也是中醫以人為本、治病求本等治療理念的基礎。

2.1.2 本位偏虛，邪自內外而生

邪氣是中醫解釋疾病發生的另一重要因素，目前認為胃腸腫瘤邪氣的產生主要源于臟腑功能的失調，氣滯、痰濕、瘀熱、寒凝等邪氣自內外而生。《丹溪心法》記載：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰”“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成。”內外多種因素導致體內津液代謝失常，痰濁裹水濕、瘀血，浸淫成毒，惡“痰”是貫穿胃癌全程的關鍵，痰毒累積又會流注轉移，變化多端[21-22]，與我們認為的癌毒性質相似而又明確其病性為“痰”。《圣濟總錄》云：“瘤之為義，流滯而不去也。”孫桂芝因此認為胃癌為惡瘡，欲使胃內的腫瘤縮小或消失，治當拔毒祛腐、祛瘀生新[23]。腸癌方面，大腸癌以氣血失和為發病基礎，病邪以氣滯、血瘀、水濕為重要的病理因素[24]。因而，多數學者認可胃腸腫瘤兼有痰濕、氣滯、血瘀、寒凝等不同病邪貫穿其中的正虛邪實病機理論。需要指出的是，邪實源于正虛，自內外而生，與正虛一起，散布全身，屬于機體整體陰陽失調的內在本質，是中醫證候表現的重要內容。扶正祛邪也是以針對患者為主，調整臟腑虛實、平衡機體陰陽，達到改善“土壤”、抑制腫瘤的目的。

2.1.3 正虛與傳統邪實膠結，蘊化癌毒

胃腸惡性腫瘤具有難治、進展快、預后差等特點，病機有別于中醫對傳統疾病的認識。劉沈林認為腫瘤的邪實不能僅僅停留在血瘀、痰凝、熱毒等傳統病邪上，當以癌毒立論，唯有“癌毒”才能體現其耗損正氣，毒邪難清，廣泛侵襲的特點[25]。我們也比較認可這一觀點，認為邪氣過盛過久，必蘊結成毒。癌毒雖為腫瘤類疾病特有的病邪，但源于中醫傳統的邪氣，且兼夾正虛的特性，其與普通細胞相比不受約束的特性正是正虛的表現。因而，胃腸惡性腫瘤病機中的邪實，既包含中醫學的傳統邪氣，又包含有癌毒在內。癌毒是在中醫傳統概念基礎上，融會現代醫學對腫瘤的特征認識的基礎上發展起來的。關于癌毒的學說，其內容復雜且仍需進一步探索與驗證[26-29]。

扶助正氣、運化傳統邪氣、清除癌毒是中醫治療腫瘤的3個層面。臨床上對于身體狀況良好，術后無證可辨的患者，調理正氣、運化傳統邪氣，改善機體易于蘊化癌毒的“土壤”是中醫抗癌的一般理解，同時針對潛在微小轉移灶癌毒的清除也是治療的目的。正如《仁齋直指方》指出：“癌者，上高下深，巖穴之狀……”癌毒深藏是腫瘤發生、傳變、轉移的重要原因。孫昊[30]在臨床研究中發現健脾益氣中藥能夠恢復脾升胃降的正常胃腸運動、改善臨床癥狀、抑制腫瘤生長，若聯合抗癌中藥能發揮更好的效果，用臨床試驗驗證了從癌毒角度治療腫瘤的重要性。

2.1.4 虛久及腎，“后天”累及“先天”

腎藏精生髓，譽為先天，脾虛貫穿在胃腸腫瘤發生發展的全過程，久必及腎。癌毒由正虛邪盛所化，易耗傷正氣，其治療方法如手術、放化療等戕害氣血，日久也會傷及脾腎。脾不健運，傷及于腎，脾腎兩虛、氣血不足是惡病質、癌性貧血、癌因性疲乏等晚期胃腸腫瘤患者常見病癥的主要病機[31-33]。研究顯示在腸癌患者證型的動態演變規律中，患者多次化療以后，實證減少，虛證增加，證型有實證或虛實夾雜證向虛證轉化的趨勢，最終多演變為脾腎虧虛之證[34]。我們團隊認為腫瘤屬慢性病，病情遷延，病機有脾虛向脾腎兩虛轉化的特點，且化療為寒濕之邪，尤易傷及患者脾腎，導致氣血生化乏源，臨床中倡導化療患者的三部曲中藥輔助用藥方案，第一階段以六君安胃顆粒健脾和胃，第二階段以芪菟二至顆粒健脾補腎，增加對化療骨髓損傷的保護作用，應用時間最長，地位最為核心，第三階段為預防感冒用藥[35-36]。

2.2 胃腸惡性腫瘤脾虛病機之不同

2.2.1 胃癌易于陽化，濕熱偏多，易煉液成痰、痰瘀夾雜

胃癌病在中焦脾胃，脾胃同病，但邪積在胃;胃為陽明燥土，多氣多血，病易陽化，濕熱為多。如李杲在《脾胃論》中云：“胃者，陽土也，主動而不息。”故胃為陽腑，以“通”為用，以“降”為順，喜動而惡靜。胃癌，脾虛濁邪內生，癌毒蓄積于胃，易于陽化，濕熱蘊結脾胃。正如《太平惠民合劑局方》云：“脾胃受濕，瘀熱在里，或醉飽房勞，濕熱相搏，致生疸病。”現代醫學認為非賁門部胃癌的發生均與幽門螺桿菌的感染有關，而幽門螺桿菌感染的中醫常從濕熱論治[37-38]。濕熱為胃癌早期病邪的主要表現形式，邪氣具有濕與熱的雙重屬性，二者遷延難愈，深藏久稽;濕熱邪氣本身并非癌毒，但濕遏熱伏，易化火成毒;濕熱癌毒蘊結胃腸，易傷陰煉液為痰，影響氣血，則血滯為瘀，終致痰瘀夾雜。如《濕熱條辨》曰：“濕熱郁多成毒。”導致胃癌的發生。李中玉等[39]從窠囊論治胃癌，將胃癌的病機概括為氣機郁滯，胃失和降，痰瘀膠結以成窠囊，既而蟄伏盤踞胃腑，孳生癌毒。胃為陽土，濕熱、痰瘀、癌毒蘊結于胃，易耗傷陰液，故隨著胃癌的發展，較易出現胃陰不足。胃癌的證候研究顯示陽氣受損也較多，我們認為其緣由在于胃癌起病隱匿，發現時大多處于晚期，胃癌患者的病機總體表現為早中期濕熱為多，漸至痰瘀互結，亦可致陰液的虧損和陽氣的不足，邪實多從濕熱、痰瘀論治[40-41]。

2.2.2 腸癌易于寒化、病始于寒濕，終有陽虛或蘊熱之別

腸癌病位同在中焦脾胃，因其部位更深，脾重于胃，病機以脾虛失運、胃失輔助運化之職為主，濁邪壅滯于內。脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，正如李杲在《脾胃論》中說：“夫脾者，陰土也，至陰之氣，主靜而不動。”故脾為至陰之臟，脾虛濕濁內生，易于寒化，蘊積腸腑。《丹溪心法·腸風臟毒》論曰：“臟毒者，蘊積毒久而始見。”我們認為腸癌病位在脾，病機始于陽虛，寒濕邪氣蘊積腸腑，后因個體差異有寒化熱化之不同，但因寒濕均為陰邪，易傷陽氣，久則損及于腎，故后期脾腎陽虛者更多[42-44]。如趙桂俠等[45]通過文獻研究大腸癌的證候特點，發現脾腎陽虛的證型最為多見，其中脾虛這一病機在大腸癌的發病中占據重要的地位。鄧志紅和孫鈺[46]也基于文獻分析得出，大腸癌證型中虛證以脾腎陽虛證、氣血兩虛證最為多見，實證則以濕熱證、瘀毒證為多，符合我們認為腸癌病機始于寒濕，有分別向陽虛傷腎或濕蘊化熱演變趨勢的觀點。

3 胃腸惡性腫瘤以脾虛為核心證治規律研究的實踐

證候是中醫認識疾病特征、指導處方用藥的基本依據和關鍵紐帶，對證治規律進行研究有助于挖掘病機的核心及演變的規律。當前對胃腸惡性腫瘤證治規律的研究有橫向的證候調研、縱向的證候演變規律和用藥反推證候特點的臨床研究及文獻研究幾個方面，均體現了以脾虛為核心的病機特點。

3.1 胃癌脾虛病機的證治規律實踐

在胃癌的全人群中，有研究采用因子分析和聚類分析的方法探索胃癌中醫證候的分布規律，脾胃氣滯、氣血兩虛、脾氣虧虛、脾胃虛寒是胃癌主要的證候類型，脾虛證型比較多見[47]。在胃癌不同階段，于慧和殷東風[48]發現未手術患者以脾胃氣虛兼肝郁胃熱實證為主，術后無病期以脾胃氣虛為主，術后復發或轉移階段以脾胃氣虛、肝郁兼痰濕為主，脾胃氣虛證貫穿疾病的始終，存在由實轉虛，向虛極邪盛演變的規律。有研究發現胃癌術后氣滯證較術前明顯減少，虛證明顯增多，痰阻證及血瘀證雖也增多，但舌苔均為苔浮無根之象，雖顯實邪，以虛為根，可見術后實證向虛證轉變[49]。對此，有研究認為胃的“降濁”功能和“脾主運化”功能受到影響是影響術后證候變化的2個主要因素[50]。江澄等[51]回顧性研究500例胃癌患者的動態證型演變，認為脾虛證為胃癌術前術后最常見的證型，術前38.3%，術后高達89.1%。黃美琴等[52]研究則顯示進展期胃癌的證型分布依次為脾胃虛損、氣血虧虛、氣滯血瘀、胃熱陰虛、痰濕凝結、肝胃不和。呂麗媛等[53]研究胃癌不同階段的用藥特點，進一步驗證了胃癌病機以脾虛為主，有由實轉虛、由脾及腎、由氣虛轉為陽虛或陰虛的特點，且報道了化療期間以健脾益氣養血、固護正氣為主及胃癌多用麥芽、雞內金等健運消食藥的特點，驗證了我們的觀點。

3.2 結直腸癌證治規律研究體現脾虛的核心地位

在結直腸癌的證候研究方面，許云等[54]較早對大腸癌根治術后患者的中醫辨證規律進行研究，分為腸燥津虧證、脾胃不足證、脾氣虧虛證、肝陰虧虛和濕熱內蘊證、肝胃不和證、腎氣虧虛證、陽虛濕停證7型，展現了腸癌全階段、全人群的可能證候。張彤[55-56]又基于文獻分別對結直腸癌術后和Ⅳ期患者的證型進行挖掘，術后常見證型與許云的臨床研究結果一致，指出術后體內無腫瘤殘存很少表現為痰瘀毒聚的實證，但腸癌陽虛濕停的核心病機仍在;而Ⅳ期患者則以脾腎陽虛、氣血虧虛、瘀毒內阻、脾虛濕盛、濕熱內蘊5個證型最為常見，符合我們對腸癌病機演變過程的預判。對此，有研究發現大腸癌的證候為脾虛濕阻證、氣血虧虛證、陰虛內熱證、濕熱蘊結證、瘀血內停證5型;同時指出其研究未涉及脾腎陽虛證候的原因在于樣本量不夠大，終末期患者不多，而脾腎陽虛證大都出現在終末期[57]。對于結直腸癌肝轉移的人群來說，衛桐[58]和白傲雪[59]的研究發現肝郁氣滯、肝郁克脾、肝腎陰虛證型的比例明顯增多，可能與病位涉及肝相關，其他證型為脾腎陽虛、濕熱瘀結證等。總之，證治規律研究顯示腸癌早期以濕熱蘊結、瘀毒內阻等實證為主，由實轉虛、由脾虛及腎，終損及陰陽，導致正氣極度虛損和正越虛、邪越盛二級分化現象。由于當今結直腸癌的發生多與營養過剩有關，患者體質更好，平素痰濕濁邪蘊積較多，也易蘊育化熱，陽虛的表現常不被證候研究所發掘，古人基于溫陽化氣論治腫瘤的治法在腸癌中不應被忽視[60-61]。

4 臨床研究驗證胃腸惡性腫瘤健脾之魅力

李朝燕等[62]在驗證健脾方藥防治胃癌的臨床療效方面做了大量的探索，也因此為我們承擔的重點研發項目的重要成員。胃腸安是其導師邱佳信擬定的以太子參12 g、炒白術12 g、茯苓30 g健脾理氣為主，兼顧軟堅化痰、清熱解毒治療胃癌的復方制劑，證實胃腸安是影響晚期胃癌預后的獨立保護性因素，是否接受姑息手術的分層顯示患者都能從中獲益，體現了脾虛在胃癌病機中的核心地位。此外，還觀察了健脾為基礎的辨證方藥對Ⅲc期術后及晚期胃癌復治兩類人群的影響，也顯示了相似的療效[63-64]。柳春等[65]基于臨床研究文獻，采用數據挖掘的方法研究胃癌的用藥規律，發現胃癌多選用白術、茯苓、甘草、黨參、陳皮、半夏等，核心處方以六君子湯為基礎。蘇莉[66]采用類似的研究方法對近10年的隨機對照試驗的方藥進行分析，總結出胃癌的中醫治療常以基礎方（人參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏、薏苡仁、砂仁）和抗腫瘤方（半枝蓮、白花蛇舌草、莪術）再加辨證方為主，更進一步驗證了上述論斷。

結直腸癌領域也形成了一系列以健脾為基礎的復方中藥防治的臨床研究成果，如姚強等[67]結合邱佳信以脾虛為主導的治癌思想自擬了益氣健脾解毒中藥，以黨參、太子參、炒白術、山藥補氣健脾，炒薏苡仁、茯苓滲濕健脾為主，再結合滋陰活血、溫陽解毒等藥組方，顯示了聯合化療對老年晚期結直腸癌患者的療效。梁慧等[68]則基于大腸癌虛、瘀、毒、濕的病機特點，以健脾益氣、理氣活血、燥濕解毒治法配伍而成的“腸復方”，在難治性大腸癌方面驗證了健脾的療效。此外，有研究均以健脾益氣、解毒抗癌治法分別組方配伍取得了相似的效果[69-70]。張彤[55-56]采用文獻研究的方法分別針對結直腸癌術后或晚期兩類人群臨床試驗的方藥進行分析，發現針對術后或晚期患者的臨床研究用藥均以健脾益氣類中藥占據明顯優勢，規律相似。本團隊在臨床上針對化療的患者，立足脾腎、專注扶正，通過三部曲的序貫用藥方案以提高化療完成率，達到減毒增效的目的，正在本次重點研發項目中進行驗證。此外，基于李中梓陰陽攻積丸研制的針對腸癌陽虛寒凝病機特點的祛邪膠囊，對腸癌術后患者延長無病生存期（Disease-free Survival，DFS）及晚期患者延長總生存期（Overall Survival，OS）方面均顯示較好的效果[71-72]。祛邪膠囊雖以溫陽通下為核心治法，未立足于健脾，但由于其腹瀉等胃腸反應的存在，我們在實踐中多采用了聯合健脾為基礎的辨證湯藥，更深刻體會到扶正祛邪搭配的意義，祛邪即為扶正，扶正是為了更好地祛邪。

5 機制研究闡明脾虛病機的復雜生物學屬性

研究脾虛在胃腸惡性腫瘤中的生物學屬性，首先不可避免地需要談及對中醫脾臟本質的認識。古代醫家雖然對脾的實體有一些論述，但與其他四臟相比，形態描述更加模糊和抽象，功能概括綜合性更強，超出了一般解剖實體的范圍[73]。從脾虛的臨床表現、臨床及實驗研究，中醫脾的功能體現在現代醫學消化系統、神經內分泌系統、造血系統、免疫系統、運動系統等方面，因而有脾被譽為“后天之本”“百病皆由脾胃衰而生”等各類中醫重視脾胃的論斷[73]。

當前，關于胃腸惡性腫瘤脾虛病機生物學屬性的闡釋尚處于起步階段。《脾胃論》曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷。”脾主運化、滋生元氣，推動機體的各類物質與能量變化是脾的主要功能之一，脾虛是大腸癌細胞自噬和能量代謝異常的關鍵病機[74]。對此，丁寧等[75]曾發現健脾活血解毒法含藥血清能抑制人大腸癌細胞HCT-116的增殖，其機制可能與誘導自噬相關。謝麗瓊[76]更進一步指出，從能量代謝重編程、自噬及腫瘤微環境等角度均能揭示結腸癌脾虛病機的生物學基礎。《靈樞·禁服》“審察衛氣，為百病母”，《成方便讀》“脾胃一虛……衛氣不固，則外邪易感”，體現了脾虛的表現之二為免疫功能的受損。劉愛萍等[77]發現健脾補精湯能增加胃癌術后脾虛證患者免疫球蛋白IgA、IgM、IgG和免疫細胞CD4+水平，同時提高CD4+/CD8+免疫細胞的比例，降低CD8+細胞水平，促進患者免疫功能的恢復。劉沈林團隊則發現胃瘤安能調節脾虛大鼠消化酶的水平，改善其能量代謝，同時增加胃泌素的分泌，促進胃腸道運轉，促進腸道蠕動及排空功能[78]。胃腸道蠕動及排空功能的減退是脾虛的表現之三。腸道微生態是當前胃腸腫瘤研究的熱點，腸道菌群與中醫脾胃運化功能之間存在著緊密的聯系，脾虛時的表現之四是可能存在腸道微生態的嚴重破壞。腸道菌群失調是導致缺氧、低pH、炎癥、多因子甚至間質高壓的腫瘤微環境形成的主要原因，脾虛與腸道菌群失調具有相似性，二者可能是中西醫治療的靶點[79]。健脾在改善中醫脾虛的同時亦對腸道菌群有所改善，如丁維俊等[80]發現參苓白術散可有效提高脾虛小鼠腸道的有益菌群，抑制有害菌群，并且其對有益菌群的恢復存在“超量恢復”現象。

6 小結

對脾胃的重視反映了中醫學以人為本的特色。中醫自古就有“虛損諸病，久之皆屬脾虛”“脾胃一虧……日見羸弱矣，若治重癥者，宜以脾胃為主”等相關的論述。當代中醫針對腫瘤正虛邪實的病機特點，形成了以健脾為核心的調治理念，此現象在胃腸腫瘤領域更加明顯。但由于中醫理論模糊、抽象的特點，各團隊對胃腸腫瘤脾虛內涵的理解尚不統一;即使這一病機理論得到廣泛認可，應用方藥的差異也較大，存在研究重復、質量不高等問題，制約中醫藥療效的可信度和未來發展。在中醫藥的優勢領域選擇某一個點集中力量研究是未來提高中醫藥臨床研究質量的趨勢，胃腸腫瘤以脾虛為核心是研究潛在的靶點。

我們結合文獻和我們多年來的實踐，提出瘤之成因與治療造就胃腸惡性腫瘤病機以脾虛為主，其病機均遵循以脾虛為本、邪實自內外而生、蘊化癌毒、久必及腎等演變規律，正虛、邪實、癌毒是中醫認識胃腸腫瘤病機的3個層面，同時兼有胃癌易于陽化、腸癌易于寒化的特點。文章最后從證治規律、臨床試驗、生物機制3個方面列舉當前已有的相關研究實踐作為驗證。嘗試總結并闡述了胃腸腫瘤以脾虛為核心病機的根源與內涵，并以現有實踐證據做支撐，對該理論的探索起到了拋磚引玉的作用，旨在促進中醫腫瘤防治理論的原始創新，提高腫瘤脾虛理論的學術水平，以便更好地為大規模臨床研究提供理論支撐。

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（2021-03-10收稿 責任編輯：徐穎）