右美托咪定聯合羅哌卡因超聲引導腹橫肌平面阻滯對腹部手術患者的鎮痛效果分析

安 敏，岳 諺

（蘭州市第一人民醫院麻醉科 甘肅 蘭州 730000）

腹部手術如腹部腫瘤手術創傷大，術中及術后疼痛明顯，如麻醉中采用靜脈自控鎮痛或硬膜外鎮痛模式進行術后鎮痛較易引起患者惡心嘔吐或呼吸抑制等不良反應發生[1]。近年來，相關文獻提出，腹橫肌平面阻滯是在腹內斜肌和橫紋肌間的筋膜層注入局麻藥物，該阻滯方法可有效阻滯前側腹壁感覺神經[2]。目前，隨著超聲技術不斷發展，超聲引導在腹橫肌平面阻滯操作中發揮了非常重要的作用，實現了神經阻滯的可視化操作。本文通過右美托咪定復合羅哌卡因超聲引導腹橫肌平面阻滯對腹部手術患者鎮痛效果顯著。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年10月—2020年3月收治的60例腹部手術患者。納入標準：患者及患者家屬知情自愿；患者無嚴重心肺、免疫系統相關疾??；無鎮痛藥依賴史。采用隨機數字法將60例患者分為觀察組和對照組，每組各30例。其中對照組男18例，女12例；年齡23～75歲，平均年齡（51.45±4.78）歲；體重42～81 kg，平均（53.21±7.32）kg；ASA分級Ⅰ級19例，Ⅱ級11例；觀察組中男17例，女13例；年齡22～77歲，平均年齡（52.35±4.97）歲；體重43～80 kg，平均（52.15±8.04）kg；ASA分級Ⅰ級18例，Ⅱ級12例。兩組患者年齡、體重等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入手術室后連接心電監護，均進行心率、血壓、氧飽和度等常規指標監測。采用咪達唑侖0.05 mg/kg、哌庫溴銨0.07 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg麻醉誘導。經口氣管插管后靜吸復合麻醉，根據手術時間、類型、生命體征及麻醉深度的具體情況，麻醉醫師隨時調節維持藥物的劑量。各組患者在麻醉誘導后實施腹橫肌平面阻滯。使用便攜彩色多普勒超聲診斷儀（Micro-Maxx,美國索諾聲公司），6～13 MHz線陣探頭（索諾聲深圳市聚仁儀器技術有限公司）。患者仰臥位，定位髂嵴、肋緣和腋中線，局部皮膚行碘伏消毒，將超聲探頭位于患者腹直肌與腹橫肌間掃描，以此來尋找合適的穿刺點，定位后將穿刺針于探頭內側緣2 cm由內向外穿刺，直到針尖到達位置后回抽無血，每側注入藥液，觀察組給予右美托咪定0.125μg/kg復合0.1%羅哌卡因各10 mL,對照組僅給予0.1%羅哌卡因。局部麻醉藥低回聲分布逐漸增大直至形成梭型液性暗區。術后，使用靜脈自控鎮痛泵（PCIA），舒芬太尼5μg/kg，稀釋至100 mL，將PCIA參數設置為2 mL負荷量，2 mL/h背景劑量，2 mL單次劑量，10 min。

1.3 觀察指標

（1）術后2 h、12 h、24 h進行疼痛視覺（VAS）模擬評分[3]。VAS評分0～10分，分值越高疼痛感越強。（2）記錄首次按壓泵時間及24 h內舒芬太尼用量。（3）不良反應發生情況：呼吸抑制、穿刺處血腫、感染或出現內臟損傷及術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統計軟件進行處理，計量資料使用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者術后VAS評分情況

患者術后2 h、12 h、24 h，觀察組靜息狀態下VAS評分均低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后靜息VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者術后靜息VAS評分比較（±s，分）

組別 例數 術后2 h 術后12 h 術后24 h觀察組30 0.32±0.11 0.98±0.06 1.12±0.21對照組30 1.25±0.22 1.74±0.68 1.32±0.49 t 20.709 6.098 2.055 P 0.000 0.000 0.047

術后咳嗽時VAS評分觀察組顯著低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后咳嗽VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者術后咳嗽VAS評分比較（±s，分）

組別 例數 2 h 12 h 24 h觀察組30 1.82±0.76 2.25±1.07 3.31±0.33對照組30 3.21±0.92 4.57±1.32 4.73±0.28 t 6.380 7.478 17.971 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術后鎮痛情況

觀察組患者首次鎮痛泵按壓時間顯著長于對照組，且舒芬太尼使用量顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后首次按壓泵及舒芬太尼使用量比較（±s）

表3 兩組患者術后首次按壓泵及舒芬太尼使用量比較（±s）

組別 例數 舒芬太尼使用量/μg首次按壓泵時間/h觀察組 30 12.13±3.95 24.56±4.31對照組 30 18.09±4.21 17.25±6.49 t 5.655 5.139 P 0.000 0.000

2.3 兩組不良反應發生情況

兩組患者術后均未發生呼吸抑制、穿刺部位血腫、感染或內臟損傷等，也未出現明顯的惡心、嘔吐、瘙癢或尿潴留。

3.討論

腹部手術術后疼痛是影響患者康復的重要因素，尤其是腫瘤患者。一方面，手術應激與術后劇烈疼痛，加之大量阿片類藥物直接影響患者機體免疫系統，進而延緩患者早期恢復；另一方面，術后劇烈疼痛也會導致患者精神創傷，從而較易出現失眠、焦慮或恐懼等不良情緒[4]。良好的術后疼痛管理可有效降低并發癥發生率，并在很大程度上改善患者睡眠質量，減少阿片類藥物使用，加快患者術后康復。相關文獻指出，術后疼痛管理可有多種模式，如靜脈自控鎮痛泵、硬膜外自控鎮痛泵、腹直肌阻滯和全身系統應用鎮痛藥[5-6]。阿片類藥物作為傳統靜脈自控給藥鎮痛方式可導致患者出現急性阿片類藥物耐受、痛覺敏感性增強、出現呼吸抑制和腸麻痹等不良反應，非常不利于患者術后康復活動；硬膜外術后鎮痛較易導致患者出現血流動力學改變、潛在的硬膜外穿孔、血腫或感染等并發癥的發生，在微創外科手術中有諸多限制[7]。因此，近些年，聯合應用兩種以上鎮痛方法或鎮痛藥物即多模式聯合鎮痛成為推動快速康復外科的重要措施之一。

近年來，超聲技術得到了飛速發展和廣泛的臨床應用，可視化優勢使得超聲技術逐步成為麻醉主要的輔助操作，尤其是超聲引導下腹橫肌阻滯已逐漸成為麻醉醫師腹部手術術后鎮痛方式之一[8]。該技術具有降低腹部切口傷害性刺激的傳導，進而減輕手術患者術后疼痛，在胃癌、肝癌、婦科等腹部手術中得到廣泛應用并取得了良好的臨床效果。超聲引導下腹橫肌阻滯的操作主要是從靜動脈穿刺到神經阻滯，可有效降低患者并發癥的發生率，如穿刺部位血腫氣腫、損傷神經或誤入旁路動靜脈等[9]。伴隨麻醉理念及快速康復的不斷推進，腹部手術術后鎮痛的方式逐漸從阿片類藥物鎮痛過渡到腹橫肌阻滯，并逐漸成為眾多醫院麻醉醫生的首選，腹橫肌阻滯常用的藥物有羅哌卡因、利多卡因或布比卡因等，而羅哌卡因具有心臟毒性低、且感覺運動阻滯分離優勢明顯，藥效持續時間長，成為多數麻醉醫生首選藥物，廣泛應用于腹橫肌阻滯[10]。右美托咪定作為一種腎上腺α2受體激動劑，具有鎮靜和鎮痛作用，可改善局麻藥外周神經阻滯及椎管內鎮痛效果，并可減輕全身炎癥反應，進而減少術后阿片類藥物的用量。

本結果顯示，患者術后2 h、12 h、24 h，觀察組靜息和咳嗽狀態下患者VAS評分均低于對照組。兩種藥物聯合使用優于單純使用羅哌卡因，說明右美托咪定聯合羅哌卡因可明顯提高腹部手術患者的神經阻滯效果和鎮靜效應。相關文獻報道，右美托咪定具有增強羅哌卡因的神經阻滯效果可能是通過減輕炎癥反應、改善微環境、對去甲腎上腺素釋放起到抑制作用從而進一步阻斷傷害性疼痛信號傳導、延長神經阻滯時間，增強鎮靜效果，提示可能是右美托咪定作用于外周和中樞α2腎上腺能受體緣故[11]。兩種藥物聯合使用在很大程度上能更好緩解患者疼痛，降低應激反應，更有利于患者術后康復。本文還發現，加用右美托咪定后，患者首次鎮痛泵按壓時間顯著晚于對照組患者，術后鎮痛鎮靜效果明顯增強，也能減少舒芬太尼使用量。此外，該研究還證實右美托咪定聯合羅哌卡因超聲引導下腹橫肌阻滯組的患者術后無明顯的惡心、嘔吐或尿潴留等不良反應發生，提示超聲引導下腹橫肌平面阻滯可減少患者術后不良反應的發生率。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因行超聲引導下腹橫肌阻滯，操作簡單，安全可靠，在較大程度上增強腹部手術患者術后鎮痛效果，減少患者舒芬太尼使用量，不良反應少，促進患者康復。