感染性心內膜炎外科治療研究進展

莫環琦，朱 平（通訊作者）

（廣東醫科大學心外科 廣東 湛江 524200）

感染性心內膜炎是指由于微生物經血液循環后感染心臟，引起心內膜、心瓣膜等感染后伴贅生物形成，多發生于伴有器質性心臟病的患者。感染性心內膜炎患者發病率較低，但隨著近年來群眾生活方式以及飲食習慣等的發展，其發病率逐年增長，且具有較高的病死率[1]。在這樣的前提下，如何提高患者疾病治療療效，降低病死率是目前臨床關注的重點。在臨床治療中，手術治療分別包括主動脈瓣置換術、二尖瓣成形術以及二尖瓣置換術等手術治療，在手術后根據藥敏結果給予患者采取抗感染治療可有效降低復發率，保證患者生命安全[2]。在這樣的前提下，外科手術治療在感染性心內膜炎患者治療中的應用越來越廣泛，并在臨床中得到了較好使用。本文對感染性心內膜炎外科治療研究進展綜述如下。

1.感染性心內膜炎流行病學

感染性心內膜炎主要是由于心臟、病原微生物等因素共同所致的心臟疾病，其中草綠色鏈球菌、金黃色葡萄菌是引起該類疾病發病的主要原因。感染性心內膜炎發病率較其他心臟疾病發病率較低，亞洲年發病率約為7.6/10萬，病死率一般為6%～25%，患病人群年齡較大，且隨著年齡的增長患病比例增大。此外，原本患有退行性病變、經靜脈吸毒等患者患病率明顯更高，而醫源性獲得性感染性心內膜炎是臨床常見的類型之一[3]。研究表明，對感染性心內膜炎患者采用超聲檢查能夠明顯提高贅生物的檢出率，通過早發現，早治療，可以明顯提高感染性心內膜炎患者治療后存活，同時，草綠色鏈球菌感染例數減少，金黃色葡萄球菌感染例數相對增加[4-5]。感染性心內膜炎主要分為急性感染性以及亞急性感染性心內膜炎。急性感染性心內膜炎患者病情一般進展迅速，中毒癥狀明顯，感染遷移少見，病原體多見于金黃色葡萄球菌；亞急性感染性心內膜炎患者病程較長，多數患者可持續數周甚至數月，患者中毒癥狀相對較輕，感染遷移少見，病原體多見于草綠色鏈球菌以及腸球菌[6]。真菌性感染性心內膜炎患者預后差，病死率明顯提高，是感染性心內膜炎預后不良的獨立危險因素[7]。

2.感染性心內膜炎外科治療

2.1 瓣膜成形術在感染性心內膜炎患者治療中的應用

瓣膜成形術是指通過瓣膜交界粘連的分離、腱索粘連分離，腱索縮短、延長或移植等措施幫助心臟瓣膜恢復正常的解剖形態以及生理功能。瓣膜修復手術就是利用現有的瓣膜，然后進行瓣膜成形，瓣環縮小，緩解瓣膜的關閉不全的癥狀，手術后維持正常心臟解剖形態5～10年時間，部分年輕患者也可進行二次瓣膜修復手術。通過瓣膜的修復對二尖瓣以及三尖瓣進行治療，以達到治療患者的目的。在宋宜升等[8]的研究中，將其收治的感染性心內膜炎患者作為研究對象，采用瓣膜成形術進行治療，分析瓣膜成形術在該類患者治療中的作用，在該學者研究數據可見，所有患者在手術后恢復良好，并無死亡例數以及感染復發例數，所有患者均未采取二次手術治療，治療后并未發生心臟惡性事件以及嚴重并發癥，手術后采用超聲檢查出現4例患者發生輕度反流癥狀，出院前采用超聲檢查可見6例患者輕度反流，4例患者微量反流，其余患者指標正常，在對患者手術后采取3～51個月的隨訪后發現，患者的瓣膜修復情況與出院前的超聲檢查基本一致。由該學者研究數據可見，在感染性心內膜炎患者的臨床治療中對患者采用瓣膜成形術治療可明顯提高患者療效，近遠期療效顯著，治療后并發癥與不良反應發生率較低，優勢明顯。在馬剛和畢淑亭[9]的研究中，將其收治的感染性心內膜炎二尖瓣反流患者作為研究對象，采用二尖瓣修復術進行治療，分析其手術價值，在該學者的研究中可見，采用二尖瓣修復術治療的患者其氣管插管時間、入住ICU時間以及住院時間明顯更短于采用置換術治療的對照組患者，同時，觀察組患者術后病死率以及栓塞發生率明顯更低，住院花費更少，術后左心室舒張末期直徑、收縮末期直徑降低，左心室射血分數升高，左心房直徑變小，隨訪病死率更低。由該學者研究數據可見，二尖瓣成形術治療可明顯改善感染性心內膜炎患者臨床癥狀，減輕二尖瓣反流癥狀，治療預后良好，可明顯減輕患者經濟負擔。

二尖瓣狹窄球囊擴張術是指利用球囊擴張的機械力量使粘連的二尖瓣葉交界處分離，以達到緩解瓣口狹窄程度的目的。通過手術恢復病損的二尖瓣，該種成形手術無需植入人工心臟瓣膜，保留患者自身瓣膜并加以利用，在一定程度上節省了人工瓣膜所用費用，同時也在一定程度上節省了住院所用的費用和時間，減輕經濟負擔。此外，二尖瓣成形術避免了機械瓣手術治療后需要終生抗凝所帶來的血栓栓塞、出血以及人工瓣膜心內膜炎等問題，從遠期療效來看，二尖瓣成形術較二尖瓣置換術更有利于提高患者治療后遠期生存率，改善患者生活質量。在言翊光等[10]的研究中，將其收治的感染性心內膜炎合并二尖瓣關閉不全患者作為對象，對其采用二尖瓣成形術治療。研究數據可見，21例患者均成功開展二尖瓣成形術，手術中并未有患者中途改換二尖瓣置換術治療，患者手術后并未有1例患者出現早期死亡，所有患者在出院前進行超聲檢查可見輕度反流5例，中度反流3例，其余患者正常，對患者隨訪11～32個月后，隨訪的80.9%患者的體溫、血常規均正常，并未有患者出現疾病復發，手術出院后6個月復查超聲均顯示心功能正常，心腔縮小。由數據可見，在感染性心內膜炎患者的治療中采用二尖瓣成形術治療可明顯提高患者臨床療效，恢復正常心功能，提高患者遠期生存率，對二尖瓣關閉不全患者也具有較高的臨床療效。

2.2 主動脈置換術在感染性心內膜炎治療中的應用

主動脈置換術是指通過手術治療，將人工瓣膜替換原本病變或異常的心臟瓣膜的胸心血管外科手術。人工主動脈瓣一般包括機械瓣以及生物瓣，機械瓣是指利用機械合成的瓣膜，其使用壽命較長，但在使用治療后患者需要長時間服用抗血小板凝聚的藥物；生物瓣主要是指將牛、豬等動物的心臟中提取瓣膜合成，在使用治療后患者可不需要采用長時間的抗凝藥物治療，但生物瓣使用壽命較短，而材料的選擇也需根據患者實際病情的變化患者采取合理的瓣膜治療。在何軍等[11]的研究中，將其收治的感染性心內膜炎患者作為研究對象，對其采用主動脈瓣置換術治療，研究可見，所有患者均在治療后治愈出院，圍手術期并未發生死亡病例，手術后行超聲檢查可見瓣膜開關良好左心室舒張末直徑、左心房直徑在手術后明顯減小，心功能各項指標得到顯著改善，隨訪中并未出現感染性心內膜炎疾病復發，并無心源性死亡病例。可見，主動脈瓣置換術可明顯提高感染性心內膜炎患者治療療效，促進患者身體康復，預后良好。

3.結論

綜上所述，外科手術在感染性心內膜炎患者治療中的應用已經越來越廣泛，同時由于其治療效果良好，預后良好，治療后患者遠期生存率高在臨床中得到了越來越多的關注。包括主動脈瓣置換術、二尖瓣成形術以及二尖瓣置換術治療。而在日后將對外科手術的治療方式進行更加深入的研究和分析，找出效果更好、安全性更高的外科手術。