家庭醫生簽約服務對社區老年高血壓合并高脂血癥患者管理的效果觀察

姚義景，王彩燕（通訊作者）

（1上海市寶山區廟行鎮社區衛生服務中心全科 上海 201900）

（2上海市靜安區江寧路街道社區衛生服務中心門診部 上海 200041）

高血壓是社區常見的慢性病，以老年人多見，患者常合并高脂血癥，是構成心血管病主要的危險因素[1]。我國高血壓患病率上升勢頭不減，受此影響，家庭、社會承載著巨大的經濟壓力[2]。作為一項創新的簽約服務方式，家庭醫生簽約在增強社區居民健康管理方面具有顯著的效果[3]。本文以124例社區老年高血壓合并高脂血癥患者作為觀察對象，探討家庭醫生簽約服務對老年人群血壓、血脂管理的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017年1月—2018年1月在上海市廟行鎮社區衛生服務中心治療的高血壓合并高脂血癥老年患者124例，接受家庭醫生簽約服務模式管理。所選病例均獲得明確診斷；排除繼發性高血壓、依從性較差以及伴有嚴重心肺功能衰竭患者。其中男性63例，女性61例，年齡61～82歲，平均年齡（68.4±5.3）歲。所有患者對本次均知情同意。

1.2 方法

組建家庭醫生工作室，對研究人群開展家庭醫生簽約服務，形成以家庭醫生為主、家庭醫生助手（含公衛醫師、護士、鄉村醫生）聯合組成的家庭醫生工作室團隊為患者提供“1+1+1”簽約服務。

1.2.1 建立人群檔案，錄入包括高血壓及血脂在內的健康數據資料設計調查問卷，了解患者文化、性別、年齡、糖尿病、高脂血癥、高血壓病史及家族病史、血壓血脂控制狀況，錄入患者腰圍、體重、身高、體重指數（BMI）、血壓、血糖（空腹）、血脂數值，全程實施動態觀察。

1.2.2 高血壓疾病知曉率 高血壓知識包含高血壓定義、高血壓的危害、血壓升高的誘因及防治手段等內容。每個項目包含5個備選答案，答對1項得1分，得分在3分以下表示不知曉，3分及3分以上得分表示知曉。

1.2.3 治療依從性評估 治療的依從性包含血壓測量、合理膳食、正規服藥、健康運動、高血壓病防治知識掌握情況，依照《中國高血壓高血壓防治指南（2018年修訂版）》[4]中健康教育條文進行評估。對所研究對象開展定期隨訪，患者回答“是”依從性好，患者回答“否”則依從性差。

1.2.4 非藥物性治療（干預生活方式）生活方式干預是治療高血壓的基本手段[5]，包括“三減”（減鹽減糖減油）飲食，開展有氧運動，調整心態，調節體重，戒煙限酒，平衡飲食；宣講高血壓、高脂血癥相關知識，幫助患者提高非藥物治療依從性及認知水平。針對部分老年男性患者煙齡較長的特點，注重加強戒煙教育，告知患者尼古丁會導致血管內皮損傷、加重動脈硬化，使血管張力增加、血壓增高；尼古丁還可誘發機體分泌多巴胺等物質，心肌收縮力量增強、心肌耗氧量隨之增加，也可引起血壓升高，進而導致脂質代謝紊亂，增加高血壓并發癥風險，降低或抵消抗高血壓治療療效。

1.2.5 藥品干預與規范化治療 按照低危、中危、高危及很高危分層，在全面評估危險分層的基礎上應因施策[6]，采取個體化治療方案，指導研究對象規范用藥并關注藥品的不良作用。

1.2.6 定期隨訪 家庭醫生團隊對研究對象定期上門隨訪，增進交流。隨訪時了解患者的血壓、病情進展及治療效果。隨訪頻率：低危組每3個月隨訪1次；中危組每2個月隨訪1次；高危、極高危組每月隨訪1次。

1.3 評價方法

對研究對象在開展家庭醫生簽約前后，評估患者高血壓、高脂血癥知識知曉率、治療依從性及降壓降脂效果，隨訪管理1年。

1.4 統計學方法

所有數據利用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料用標準差（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 干預前后患者對高血壓、高脂血癥疾病的知曉率比較

較之干預前，患者對高血壓、高脂血癥疾病的知曉率顯著增加（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后患者對相關知識知曉率比較［n（%）］

2.2 干預前后患者依從性的變化比較

干預后患者在膳食、服藥、鍛煉、血壓測量、掌握慢病知識方面依從性顯著提高（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后患者治療依從性比較［n（%）］

2.3 干預前后研究對象血壓的變化比較

干預后研究對象血壓水平控制顯著，干預后收縮壓、舒張壓均低于干預前，差異具有統計意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后患者血壓的比較（±s, mmHg）

表3 干預前后患者血壓的比較（±s, mmHg）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

項目 例數 收縮壓 舒張壓干預前 124 156.8±10.5 90.5±6.6干預后 124 132.1±10.2 79.4±5.8 t 15.14 8.82 P＜0.05 ＜0.05

2.4 干預前后患者血脂的變化比較

干預后研究人群血脂各項指標明顯優于干預前，差異有統計意義（P＜0.01），見表4。

表4 干預前后患者血脂指標的比較（±s, mmol/L）

表4 干預前后患者血脂指標的比較（±s, mmol/L）

項目 TC LDL-C HDL-C TG干預前6.42±0.65 4.69±0.53 0.99±0.23 2.88±0.56干預后4.72±0.51 2.92±0.62 1.22±0.26 1.74±0.47 t 4.85 4.66 3.54 4.86 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3.討論

老年人由于身體機能衰退、抵抗力下降，使得老年人成為各類疾病的高發主體。隨著醫療衛生工作的不斷進步，人群平均壽命在不斷延長，人口老齡化問題顯得更加突出，增加了患者疾病的發生率。老年人高血壓是社區常見的慢性病，可防可控，仍而高血壓發病率卻呈逐年上升趨勢，其中伴有高脂血癥的老年高血壓患者較為常見，兩者成為威脅老年人群健康的主要威脅因素[7]。高血壓合并高脂血癥加快了動脈粥樣硬化的發生，進而導致動脈硬化性疾病，如冠心病、腦卒中等[8]。對患者積極采取降壓治療，可以預防心腦血管疾病的發生率；血脂升高使得血管的彈性變差，進而導致動脈粥樣硬化、冠心病、心肌梗死、急性腦梗死、雙下肢動脈閉塞等。強調降脂治療與降壓治療并重，降脂藥物抑制肝臟的3-甲基戊二酰輔酶A還原酶及膽固醇合成，使得血漿中膽固醇以及血清脂蛋白的濃度降低，并通過增加肝及肝外細胞表面的特異性脂蛋白受體，增強低密度脂蛋白膽固醇攝取以及代謝，從而糾正患者血管內皮功能失調[9]。對社區高血壓合并高脂血癥老年患者應積極給予藥物干預，并在藥物治療基礎上進行有效管理，對防治心腦血管疾病的發生、發展影響深遠[10]。

“1+1+1”簽約服是上海地區正在大力推廣的家庭醫生簽約服務模式，作為一項新的服務模式，庭醫生簽約服務已被廣泛用于多種慢性疾病的防治[11]。針對社區老年高血壓合并高脂血癥患者增多的現狀，依托家庭醫生制度建設，社區衛生服務中心成立高血壓管理團隊，成員包括家庭醫生、家庭醫生助理（包括社區護士、公共衛生醫師、鄉村醫生），在團隊長的指導下，通過簽約服務的方式，為轄區內高血壓合并高脂血癥患者提供規范服務。

本研究中家庭醫生對社區老年高血壓合并高脂血癥患者開展簽約服務，通過生活方式干預、降壓調脂治療、高血壓分級管理等措施，提高了研究對象高血壓、高脂血癥知識的知曉率、治療依從性，生活質量顯著提升[12]。研究表明干預前后研究對象收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇指標均顯著下降，高密度脂蛋白膽固醇上升明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明家庭醫生簽約服務模式有效增強對老年高血壓合并高脂血癥患者管理的效果。

綜上所述，應用家庭醫生簽約服務對老年高血壓合并高脂血癥患者進行管理，化被動治療為主動干預，提高了患者的依從性，顯著改善了研究對象的血壓血脂水平，對提高社區老年人群生活質量、有效降低醫療費用、延緩高血壓并發癥的發生作用顯著，適宜在應用。