標準化病人聯合案例教學法應用在外科學臨床教學中的效果分析

余立權，萬圣云，謝勝學，余忠山，盛守琴，徐 弘，張 松，湯 銅（通訊作者）

（1安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科 安徽 合肥 230601）

（2安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院教學管理部 安徽 合肥 230601）

標準化病人（standardized patient, SP）是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床技能和醫(yī)患溝通能力的一種重要載體，能夠準確、逼真地模仿病人臨床癥狀和體征，具有受檢者、評估者和指導者綜合職能，由住院醫(yī)師擔任。案例教學法（case based learning, CBL）在學生掌握某種疾病基本知識后，教師利用典型的案例，使學生對案例進行深入地分析，再指導分析解決問題。CBL與SP教學法相結合是外科實踐教學的探索，住院醫(yī)師將教學中典型病案的各個模擬角色進行情景重現，師生互動運用相關知識和理論進行分析和探討，使學生通過對典型病例進行分析判斷以掌握基本理論，二者結合發(fā)揮案例教學的形象性具體性優(yōu)點，同時具有SP情景模擬教學的實踐性參與性優(yōu)勢，可使學生對相應疾病的診治更深了解，提高學生與病人溝通能力[1]。教師的素質及其教育教學的能力是教育質量的決定因素之一，是教育問題的核心。教師要敢于探索并接受聯合教學模式，重點培訓教學過程中教師結合具體病案例培養(yǎng)學習的技巧，怎樣引導學生發(fā)現問題、分析問題、解決問題的能力。讓帶教住院醫(yī)師作為SP理解其角色轉變，進行指導訓練，使SP完全掌握所需要扮演的角色。要求以常見病多發(fā)病為主，具體案例及SP人選問題經周密籌劃、反復論證，制定出具體案例和相對固定的SP[2]。利用比較典型的案例，使得學生能夠身臨其境，對案例進行深入地分析。組織觀摩教學，監(jiān)督教學質量，落實教研室集體備課制度、試講及聽課制度等。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取2020年1月—12月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)學生80名，兩組在臨床教學開始前選派1名主治醫(yī)師對所有實習生進行教學目的、任務的講解。采用隨機數字表法分為兩組即研究組和對照組，每組各40名學生，其中研究組男生19名，女生21名，平均年齡（21.85±0.58）歲；對照組男生20名，女生20名，平均年齡（21.80±0.65）歲。兩組學生在學校外科學理論課及基礎課程考試成績、性別、年齡等方面無顯著差異（P＞0.05），存在可比性。兩組學生均由同樣的臨床教學經驗豐富、高中初級職稱醫(yī)師組成的臨床教學團隊教學，且實踐學習病種及課時數基本相等。教材選用國家衛(wèi)健委統編第9版《外科學》，以教學大綱要求為指導，并結合臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的基本要求作為參考內容。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組 采用SP結合CBL教學模式教學，分為3個步驟：（1）教師取特定的疾病種類講授理論知識，在課前針對案例提出問題，要求學生針對案例及問題進行課前預習，查閱課本文獻資料。（2）教師在授課過程中，以“教師為主導、學生為主體”為理念，針對案例重點內容進行講解，然后提出問題并積極引導學生發(fā)現問題、分組討論（討論內容包括查體、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、診療方案等）。（3）根據選定的特定臨床病例，對帶教醫(yī)師培訓成為合格的SP，然后模擬真實臨床診療過程，讓研究組學員接診SP,由作為SP的教師對學員的完整診療過程進行評價。（4）在完成模擬診療后，由教師按照大綱組織學生進行交流討論，對該SP的診治進行分析。最后對討論結果進行總結并由帶教教師組進行考核及指導。

1.2.2 對照組 采用傳統講授式教學法（lecture-based learning, LBL）教學，嚴格按照教學大綱的要求進行培訓，包括病史采集、臨床病例分析、大病歷書寫及臨床技能實踐等內容。通過教師來調節(jié)課堂氣氛和授課的質量，使大多數學生掌握所學知識，完成教學任務。最后進行匯報，由教學小組進行考核總結。

1.3 教學效果評價

對兩組學生進行評價，考核內容分為基本理論知識、臨床實踐能力和問卷調查3個部分：（1）基本理論考試：試卷采用百分制，由2名教師共同完成對試卷評分。（2）臨床實踐能力評價：由2名高級職稱教師和3名中級職稱教師組成的考評小組，評價學生對常見疾病的病史采集、體格檢查、診斷方法及治療方案的掌握情況。臨床實踐能力考核也采用百分制，考評小組評價成績取均值得出此項考核分數。（3）教學問卷調查：包括學習興趣提高、團隊合作精神、操作能力提高、科室學習氣氛提高、教師滿意度和醫(yī)患溝通能力等方面，完成CBL聯合SP教學效果相比較LBL教學效果的信息反饋，統計比較結果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據錄入和統計分析，計量資料采用（±s）描述，組間對比采用t檢驗；計數資料采用百分率描述，組間對比采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 基本理論知識成績評價

研究組與對照組在外科基本理論知識成績方面比較無顯著差異，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基礎理論知識成績比較（±s，分）

表1 兩組基礎理論知識成績比較（±s，分）

組別 人數 基礎理論知識成績研究組 40 86.23±4.25對照組 40 85.45±4.31 t 0.421 P 0.659

2.2 臨床綜合實踐能力成績評價

研究組臨床綜合實踐能力考核成績顯著高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床綜合實踐能力成績評價（±s，分）

表2 兩組臨床綜合實踐能力成績評價（±s，分）

組別 人數 臨床實踐能力成績研究組 40 90.70±2.45對照組 40 81.63±3.56 t 12.342 P 0.000

2.3 教學問卷調查評價

問卷調查兩組的教學信息反饋，包括實習興趣提高、團隊合作精神、操作能力提高、科室學習氣氛、教師滿意度，醫(yī)患溝通能力6個方面對兩組各分發(fā)40份調查問卷，問卷有效回收率達100%，結果表明研究組在上述5個方面感受度顯著高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學問卷調查評價比較[n（%）]

3.討論

實踐教學是學習外科臨床理論知識、掌握臨床操作技能的重要階段，如何在外科學實踐教學中對學生學習興趣的激發(fā)、能力的培養(yǎng)、積極性的調動及思想的正確引導，培養(yǎng)出適應新時代社會發(fā)展需要的創(chuàng)新型、實用型醫(yī)學人才SP與CBL的聯合應用實踐教學模式是理論學習和實踐交替進行、相互結合的教學方法，是一種新的探索方式[3]。其以培養(yǎng)學生的實踐技能和執(zhí)業(yè)能力為核心，以教學方式的現代化、教學資源的多元化，實踐方式新穎化為特點[4]。本研究提前介入以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核作為模擬評估體系，探討SP與CBL的聯合應用實踐教學模式的可行性及效果。通過SP應用、案例分析、教學問卷反饋，及時發(fā)現問題以改善教考模式，擬構建一套適合本科生外科學實踐教學、師生均易于接受的教學-考核-反饋體系[5]。

SP在國外醫(yī)學院校中已廣泛用于臨床技能教學與考評，并將SP應用于客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination, OSCE）中[6]。與傳統教學方法相比，SP教學使學生對相關知識的掌握更為牢固.提高了臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力及應急處理能力[7]。但SP教學也存在局限性：SP的培訓要投入時間和人力，培訓病種也有限，難以全面考查學生基本理論知識，尚不能完全代替真實案例教學等[8]。在教學實踐中，SP與真實病人案例聯合示教、教學錄像相結合可作為這一問題的解決方法[9-10]。CBL是在學習掌握基礎知識后，教師首先要根據教學內容和目標以及學生的實際情況來選擇典型的案例，指導學生思考及討論來分析案例，從而最終解決問題的一種教學方法[11]。例如，在講解膽囊結石膽囊炎相關知識的時候，可以列舉典型結石性膽囊炎的發(fā)病與診治過程，并且將案例提前發(fā)放給學生，使其通過查閱資料等方式對病例進行分析。然后教師根據實際案例情況，提問具體知識點，同時可鼓勵學生對案例提出疑問。例如教師可提問學生：“如病人出現上腹痛情況，除了膽囊炎以外，還可能會與哪些疾病相鑒別？”“還需要做哪些輔助檢查？”，以此來提問，使學生能夠對案例進行深入思考，可有效拓展學生的視野，加強學生之間的交流互動及思維能力。最后進行分析討論與總結案例，使學生能充分掌握疾病的基礎知識，加強對疾病的了解，為其后的臨床工作奠定基礎[12]。

SP與CBL的聯合應用實踐教學模式是外科學實踐教學的新探索，將教學中典型病案的各個角色進行充分模擬病情情景重現[13]。師生互動運用相關知識和理論進行分析和探討，使學生通過對典型病例進行分析、推理和判斷以掌握基本理論知識[14]。提高學生分析和解決問題的能力。兩者結合發(fā)揮CBL的形象性具體性優(yōu)點，同時充分利用SP情景模擬教學的實踐性參與性優(yōu)點，可對相應疾病理論課程及實踐診治的更深理解[15-16]。本研究根據本科外科學教學大綱要求，探索將SP與CBL相結合應用在實踐教學中，形成SP與CBL聯合教學模式的評價體系，加深學生對外科學的基礎知識、基本理論的理解，培養(yǎng)學生的自學能力、分析能力及解決實際問題的能力。調動積極性，培養(yǎng)臨床思維能力，活躍課堂氣氛，提高醫(yī)患溝通能力。同時對帶教醫(yī)師進行SP指導訓練，使SP完全掌握所需要扮演的角色，構建了一批適合SP與CBL聯合模式的師資隊伍，增強學校臨床醫(yī)學實踐教育創(chuàng)新化，貫徹當前正在進行的教育部臨床醫(yī)學專業(yè)論證檢查的要求，為實施臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革提供可供選擇的方法和途徑。