快速康復外科在骨科膝關節置換患者圍術期護理的應用對關節功能恢復的影響

郭莉敏

駐馬店市中心醫院骨二科，河南 駐馬店 463000

膝關節骨關節炎（KOA）是退行性關節病的一種，由于我國老齡化程度不斷提高，退行性骨關節病發病率逐年遞增。人工全膝關節置換術（TKA）是逆轉病情發展的唯一有效治療方法，正確的術前評估，選擇合適的置換器材，患者術后的生活質量將有很大的提高［1］。快速康復外科運用各種經循證醫學證實的措施最大限度地減輕患者圍手術期應激反應，預防器官功能障礙，加速患者康復［2-3］。本研究將其應用于駐馬店市中心醫院進行TKA治療的KOA手術患者中效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取駐馬店市中心醫院骨二科收治的155例行TKA治療的KOA患者，時間為2018年6月—2019年10月期間，參照《骨關節炎診治指南（2007年版）》，并經病史及影像學檢查確診。納入標準：年齡40～80歲者；符合TKA手術指征者；術前膝關節屈曲畸形≤30°，內翻≤20°者。排除標準：化膿性關節炎者；術后嚴重感染及局部皮膚壞死等；合并嚴重臟器功能障礙者；精神系統疾病者等。155例KOA患者隨機分為實驗組（n=77）和對照組（n=78）。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。床時間和總住院時間；術后48 h采用視覺模擬評分法（VAS）［4］評估疼痛情況；（2）關節功能：于出院時、術后3個月進行美國特種外科醫院膝關節量表（HSS）［5］評分。總分100分，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性6個方面的內容，分數越高，患者的膝關節功能恢復情況越佳。（3）觀察術后及術后1個月手術不良反應。

1.2 方法

對照組給予TKA圍術期常規的護理管理方案，告知患者及家屬手術的風險及術后并發癥發生情況，并進行常規術前術中及術后護理措施。實驗組給予快速康復外科理念下的護理管理。（1）術前：術前通過多媒體及宣傳手冊等多種方式向患者及家屬講解手術的具體情況，原理、術后并發癥及手術住院時間、費用等，與患者及家屬建立良好的護患關系，取得其信任及理解；術前重點指導患者如何進行術后功能鍛煉，可以安排患者觀摩術后正在進行康復訓練的患者如何進行訓練，增進患者與患者之間的交流，也在一定程度上緩解患者對于手術的恐懼及不安；對于術前機體營養水平較低，貧血的患者在術前需要進行營養支持治療；術前晚上及術前30 min給予0.2 g塞來昔布口服。（2）術中：需要對患者進行保溫處理，可以應用保溫毯、調節室內溫度，提前對術注輸住的液體進行加溫至適當溫度處理。切皮前靜脈滴入氨甲環酸1.0 g，膝關節置換，縫合關節囊后關節腔注射1.0 g氨甲環酸；關節周圍注射羅哌卡因進行局部浸潤麻醉。對于術前有排尿困難的患者留置尿管，其余均未留置引流管及導尿管。（3）術后：不給于靜脈自控鎮痛泵，按時給予塞來昔布口服，酌情給予地佐辛肌注；術后8 h給予利伐沙班口服預防深靜脈血栓的形成；當患者術后6 h左右麻醉效果減弱，雙下肢肌力基本恢復后即可安排進行術后早期的功能鍛煉，可以進行踝泵及下肢的主動屈伸活動，術后24 h內扶助行器下地行走，術后24 h行壓腿、屈膝滑足和伸直運動，術后72 h在家屬輔助下行走50～100 m，出院后3個月內有計劃的進行上述各項功能鍛煉。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組術后指標：胃腸功能恢復時間、術后下

1.4 統計學方法

使用SPSS 18.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布的采用t檢驗，不符合的則采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗或雙側Fisher精確概率法進行分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

相較于對照組，實驗組術后48 h VAS評分降低，胃腸功能恢復時間、術后下床時間及總住院時間均縮短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

注：與對照組比較，a P＜0.05。

術后48 h VAS評分（分）2.16±0.58a 4.39±1.15組別實驗組(n=77)對照組(n=78)胃腸功能恢復時間（h）24.47±6.52a 42.64±10.46術后下床時間（h）13.64±5.46a 32.44±6.58總住院時間（d）10.06±1.03a 13.69±1.26

2.2 兩組HSS評分比較

與出院時比較，術后3個月兩組除穩定性外HSS各項評分均升高，且出院時、術后3個月觀察組HSS各項評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組HSS評分比較（±s） 分

表3 兩組HSS評分比較（±s） 分

注：與出院時比較，b P＜0.05；與對照組比較，a P＜0.05。

組別實驗組(n=77)對照組(n=78)時間出院時術后3個月出院時術后3個月疼痛11.26±3.25a 14.56±2.35ab 6.85±2.36 10.23±1.26b功能5.12±2.01a 8.22±056ab 2.56±1.32 5.06±1.00b活動度9.56±2.31a 12.03±1.22ab 8.02±1.23 10.26±1.52b肌力4.22±1.23a 7.15±1.32ab 2.33±1.02 5.26±1.05b屈曲畸形6.58±2.15a 8.15±1.32ab 3.26±1.05 6.25±1.08b穩定性8.33±1.25a 8.82±1.02a 4.26±1.02 4.63±1.25

2.3 兩組并發癥及不良反應比較

實驗組術后惡心嘔吐、肌肉靜脈叢血栓及精神障礙的發生比例低于對照組（P＜0.05），見表4。兩組均未發生切口、泌尿系統及假體周圍感染。術后1個月兩組均未發生假體脫位、內固定或假體松動、內固定斷裂失效、異位骨化、骨吸收等不良反應。

表4 兩組并發癥比較 例

3 討論

引起KOA的主要因素是骨質增生和膝關節軟骨變性，其臨床表現為膝關節的活動受限、僵硬和疼痛［6］。近幾年，由于材料學和醫療技術的進步，TKA治療在臨床發揮了越來越重要的作用。

快速康復外科該理念已成功應用于臨床多個科室疾病的臨床治療中，包括結腸、直腸、胃癌擇期等手術中。由于倡導“快速康復”，因此也給術前的準備工作帶來了一定的考驗，專業且全面的術前干預對手術的順利進行尤為重要。進TKA手術的患者普遍病史較長，或是高齡患者，均不同程度上對手術存在恐懼焦慮等情緒，心理負擔較重，因此術前給予患者充分的健康宣教，術前指導以及與其他病患的交流等是患者改善原有的心態，增強對手術治療的信心，也能夠降低患者的術后應激反應，加速術后康復。另外改善術前禁食禁水的理念，穩定患者的機體內環境，減輕部分患者的術后胰島素抵抗，惡心、嘔吐的發生。術中保溫措施的實施可降低術后低體溫的發生，術后低體溫可引起患者心率增快，加重術后傷口疼痛，抑制血小板功能，降低凝血物質活性等；而術中保溫能減少關節置換術中的出血量、術后引流量及輸血率［7］。氨甲環酸具有較強的抗纖維蛋白溶解的作用，在髖膝關節置換術中應用氨甲環酸可有效減少患者術中出血，且并不增加深靜脈血栓形成的發生率。本研究結果中，相較于對照組，實驗組術后48 h VAS評分降低，胃腸功能恢復時間、術后下床時間及總住院時間均縮短；且術后惡心嘔吐、肌肉靜脈叢血栓及精神障礙的發生比例低于對照組。骨折患者術后延遲活動會出現肺功能降低、肌肉萎縮、胰島素抵抗、肌肉強度下降、加重靜脈淤滯及血栓形成等，患者康復效果不佳。術后早期活動是快速康復外科理念的重要環節，本研究中，與出院時比較，術后3個月兩組除穩定性外HSS各項評分均升高，且出院時、術后3個月觀察組HSS各項評分均高于對照組。提示快速康復外科改善骨科膝關節置換患者膝關節功能，促進了患者術后的盡快康復。

綜上所述，快速康復外科在骨科膝關節置換患者圍術期臨床應用價值較高，能夠減輕患者術后疼痛程度，改善膝關節功能，且并發癥發生率低，預后恢復快。