胰管支架置入預防困難插管內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎療效評價

鄭潔 郎緒龍 張莉 董學剛 潘志廣 曹金恒

膽總管結石是消化系統常見疾病，以腹痛、腹脹、黃疸伴發熱為主要的臨床表現[1]，及時診治可減少急性化膿性膽管炎和急性膽源性胰腺炎的發生。既往有學者提出內鏡下逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）微創技術對膽、胰疾病有較好的療效，是一種安全、有效、常規的治療手段[2]。經過多年臨床實踐并加以改進，其成功率大大提升，我國ERCP插管成功率在95%以上，在國際上處于比較領先的水平[3]。但其可能出現的消化道出血、穿孔、腹痛以及ERCP術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP)等并發癥不容忽視，并發癥發生率達1%～40%，其中以PEP最常見，尤其以插管困難或者取石困難導致操作時間過長人群更易并發[4]。該并發癥不但延長住院時間，還增加診療費用，嚴重者也可能危及生命，是內鏡醫師常被訴訟的主要原因，給內鏡醫師帶來較大壓力。有研究表明經內鏡鼻膽管引流（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、內鏡胰管支架引流（Endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）以及鼻胰管引流術對PEP具有預防作用[5，6]。為此，本研究探討對困難插管ERCP術后患者，分別進行ERPD聯合ENBD術與單純ENBD術，比較患者術后腹痛程度、高淀粉酶血癥及 PEP、重癥 PEP 的發生情況，為今后臨床工作提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料經我院醫學倫理委員會批準，選擇我院腔鏡室ERCP診療過程符合本實驗研究標準的60例患者且征求患者及家屬同意后納入本研究，其中男35例，女25例，年齡42～80歲，將其分為2組。納入標準：行相關影像學檢查CT 或磁共振胰膽管造影術考慮為膽總管結石；均首次行ERCP手術。困難插管標準[7]：操作者均為具有3年以上經驗并獨自完成500例以上的內鏡醫師，常規持續插管時間超過5min或者插管次數達5次以上，或導絲誤入胰管超過3次或胰管已經顯影。排除標準：80歲以上；手術不能耐受者；術前已確診急、慢性胰腺炎者；有膽、胰解剖形態異常，胰管支架置入失敗者；占位性病變者。兩組年齡、性別、結石情況、生化指標等情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術前一般資料比較（±s）

表1 兩組術前一般資料比較（±s）

組別例數性別 （男/女）年齡（歲）結石數目（個）結石大小（cm）術前淀粉酶 （U/L）術前總膽紅素（mg/L）實驗組3017/1360.63±16.601.38±0.571.22±0.6955.07±10.1138.11±11.34對照組3018/1263.43±16.511.42±0.981.18±0.7658.26±13.1941.90±14.82 t/χ20.258-0.655-0.4710.125-1.057-1.102 P 0.7980.5150.2160.5840.2950.275

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 ERCP相關手術治療采用奧林巴斯十二指腸鏡-260、6cm×5Fr單豬尾胰管塑料支架、鼻膽引流管、乳頭切開刀、擴張導管、造影導管、取石球囊、取石網籃等器械（以上材料均為美國COOK公司）。術前給予鎮靜藥物，肌注丁溴東莨菪堿，并給予吲哚美辛納肛。常規ERCP診治，囑患者左側俯臥位，將十二指腸鏡至十二指腸降段找到十二指腸乳頭后，將帶有導絲的乳頭切開刀或造影導管成功插入膽管。插管困難者，未預留胰管導絲，兩組患者導絲插入膽管成功后，沿11點方向切開，根據結石情況，必要時行球囊擴張術和碎石網籃碎石術，取石網籃取石后予鼻膽管引流術。術后均給予抑酸劑、生長抑素、抗生素等藥物支持對癥治療。

1.2.2 實驗組 術前準備同對照組，同樣采用常規ERCP診治方式，對于插管困難者，于胰管留置導絲，取石后給予胰管支架置入術和鼻膽管引流術。術后1周行腹部平片觀察胰管支架脫落情況，余治療方法同對照組。

1.3 觀察指標密切觀察患者術后血淀粉酶等化驗指標（OLYMPUS AU5831全自動生化分析儀，采用EPS底物法,美康生物技術有限公司），相關影像學檢查，患者腹痛程度及范圍等相關體征，腹痛評分標準[8]見表2。采用cotton標準[9，10]：以ERCP術后血清淀粉酶超過正常上限的3倍，伴有持續腹痛相關的臨床癥狀超過24h考慮為 PEP；若出現出血壞死性胰腺炎、合并胰腺假性囊腫、需要行經皮穿刺引流術或外科手術治療，住院時間超過10d，考慮為重癥PEP；如果術后24h僅有血淀粉酶升高至正常3倍而無腹痛、嘔吐等相關臨床表現考慮為ERCP術后高淀粉酶血癥。比較并分析兩組PEP、重癥PEP、高淀粉酶血癥的發生率及腹痛情況評分。同時，觀察患者術后消化道出血、穿孔、膽管炎、感染等并發癥的發生及患者的住院時間。

表2 腹痛評分標準

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后高淀粉酶血癥、PEP以及重癥PEP的發生率、術后腹痛情況評分比較，見表3。實驗組住院天數為（5.50±1.159）d，對照組為（7.42±2.649）d，兩組對比差異有統計學意義（t=-3.630，P=0.001）。

表3 術后血清淀粉酶及PEP發生率比較

2.2 兩組患者ERCP術后均未發生消化道出血、穿孔以及重癥感染和死亡等并發癥。實驗組患者ERCP術后1周行腹部平片檢查，有4例胰管支架未脫落，在胃鏡下成功取出，余均已自行脫落。支架脫落及取出過程未出現消化道出血、穿孔以及消化道梗阻等并發癥。

3 討論

目前國內多家醫院醫生均熟練掌握ERCP技術并廣泛應用于臨床。該技術操作成功的基礎是選擇性膽管插管，同時也被術者認為是操作難點。導致乳頭插管失敗的因素有很多[3]，如十二指腸乳頭位置、形態、開口情況異常，十二指腸乳頭旁憩室，膽總管迂曲等。即便是經驗豐富的內鏡醫生操作仍有約10%的病例常規選擇性插管失敗[11]。ERCP術后常見并發癥主要包括PEP、出血、穿孔以及膽道感染等，以PEP最常見，其發生率約為9.7%，高危人群其發生率可達14.7%[12]。本研究術后并發癥中PEP的發生率最高。目前針對PEP 的發生主要有兩種假說：胰管梗阻和損傷后胰酶激活假說[13]。膽管插管困難可導致ERCP操作時間延長，使Oddi括約肌痙攣或十二指腸乳頭水腫，引起胰液引流障礙，從而并發PEP；此外，在插管過程中導絲及造影劑誤入胰管也可損傷胰管上皮細胞或腺泡，破壞其屏障作用，胰液外漏至間質組織中導致胰腺損傷[14]。

本研究通過觀察患者術后淀粉酶變化和腹痛等體征，綜合考慮術后胰腺炎發生情況。發現實驗組術后4h、24h淀粉酶指標明顯低于對照組，術后PEP 發生率低于對照組，考慮胰管支架置入后胰管引流通暢，減少了胰液對胰腺的刺激，從而減輕了術后胰腺炎的嚴重程度，甚至避免了術后胰腺炎的發生。本研究結果說明放置胰管支架對預防術后胰腺炎是有效的。有研究[15]發現ERCP操作時間較長時，預防性行胰管支架置入在一定程度上可降低急性胰腺炎發病率。國外學者[16]針對 PEP 高危患者的研究結果同樣表明預防性置入胰管支架可減少 PEP 的發生，降低PEP的嚴重程度。但有部分患者放置胰管支架仍發生術后胰腺炎[17]，考慮可能與反復留置或者在留置過程中操作時間過長，反而加重胰管損傷程度有關。

ERCP術后的患者常出現不同程度腹痛癥狀，考慮可能是胰腺滲漏、鏡下過度充氣，反復刺激乳頭后水腫導致膽、胰管壓力過高，本研究根據上述腹痛評分標準，發現ERCP術后給予胰管塑料支架引流可以明顯降低腹痛發生。其主要機制考慮一方面胰管支架的置入減輕了乳頭水腫，另一方面防止了腸腔積氣引起的腸道痙攣，減輕了腹痛癥狀。

同時，實驗組患者的住院時間比對照組短，相對地降低了住院費用，減少了患者住院帶來的經濟壓力，也表明了預防性放置胰管支架的優勢。

綜上所述，在困難插管ERCP手術中，預防性置入胰管塑料支架不但可降低高淀粉酶血癥、PEP的風險，還可以緩解患者腹痛癥狀，并且該塑料支架費用較低，大多數支架可自行脫落，即使不脫落內鏡下取出方便并且安全，值得臨床進一步推廣及應用。本研究重癥PEP的發生率比較差異無統計學意義，可能由于本實驗選擇病例數較少，是非隨機性研究，不能完全排除選擇性偏倚可能；同時術中部分反復插管失敗，最終選擇外科手術患者未納入研究所致。因此，今后需提高術者ERCP技術水平，以提高插管成功率。而且對于胰管支架放置術后的移位、堵塞等并發癥未做進一步研究，還需擴大病例數深入探討。