腹腔鏡下手術治療膽囊結石的效果觀察

謝育鋒 張杰 尹從

膽囊結石是常見的膽囊疾病，主要為膽固醇結石或以膽固醇結石為主的混合型結石和黑色素結石。膽囊結石主要發病于成年人，40歲后隨著年齡的增加發病率增加，女性發病率高于男性[1]。膽囊結石主要表現為膽絞痛，嚴重時疼痛難忍，嚴重者可誘發急性胰腺炎，甚至危及生命。手術是首選的治療方法。隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術已經在臨床上廣泛應用，具有損傷小、恢復快、疼痛輕、瘢痕小等優點[2，3]。本研究探討腹腔鏡下手術治療膽囊結石的臨床效果，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1～12月在我院手術治療的膽囊結石患者60例的臨床資料。納入標準：經影像學確診為膽囊結石[4]，伴或不伴膽囊炎，擇期手術，無手術禁忌證；術中轉為開腹手術者；對治療方法知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重的器質性疾病而難以耐受手術者；惡性腫瘤患者；急性胰腺炎患者；糖尿病患者；有手術禁忌證者；妊娠期或哺乳期患者。腔鏡組30例，開腹組30例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 治療方法腔鏡組：全麻下手術，局部消毒、鋪巾。臍下左約10mm切口，進入氣腹針實施氣腹，壓力維持在12～13mmHg，插入10mm套管針，插入腹腔鏡，觀察腹腔情況，膽囊外觀及與周圍組織解剖關系。劍突下10mm做約10mm切口，插入10mm套管針為主操作孔，插入電凝鉤。鎖骨中線、肋緣下10mm做約5mm切口，插入5mm套管針，置入膽囊抓鉗。處理膽囊三角，充分暴露膽總管、膽囊管、肝總管，確認解剖關系，分離膽囊管周圍組織，操作過程中避免灼傷膽總管。鉗夾膽囊管，切斷，鈍性分離找到膽囊動脈，鉗夾切斷，剝離膽囊，提起膽囊頸部，在距離肝臟5mm處將膽囊逐漸切下，電凝止血。仔細探查是否有活動性出血、膽管及其他臟器損傷，將膽囊置入標本袋。腹腔鏡移至劍突下，經臍部將切下的膽囊取出，放出CO2氣體，消除氣腹，取出器械，關閉創口。

開腹組：全麻下手術，局部消毒鋪巾，右上腹肋緣或者右腹直肌下左6～8cm切口，切開皮膚及皮下組織，探查組織、氣管，分離膽囊后切除膽囊，檢查是否有出血點，清理腹腔，逐層關腹，放置“T”型引流管。

1.3 評價方法比較兩組術中出血量、手術時間、切口長度、術后肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間。觀察并發癥發生情況，包括膽道出血、切口感染、膽管炎、膽瘺、二次手術、腹腔感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎、術后腸梗阻。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計數資料采用百分比表示，采用卡方檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較腔鏡組術中出血量顯著少于開腹組，手術時間和切口長度顯著短于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中情況比較（±s）

表2 兩組術中情況比較（±s）

組別n術中出血量（ml）手術時間（min）切口長度（cm）腔鏡組3035.1±5.443.8±9.52.5±0.4開腹組3059.7±10.565.6±10.47.2±0.8 t 11.4128.47728.782 P 0.0000.0000.000

2.2 兩組術后情況比較腔鏡組肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間均顯著短于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后情況比較（±s）

表3 兩組術后情況比較（±s）

組別n肛門排氣時間（h）下床活動時間（h）術后住院時間（d）腔鏡組3015.8±3.313.5±4.24.5±0.8開腹組3026.2±4.732.1±3.97.8±1.1 t 9.91917.77513.289 P 0.0000.0000.000

2.3 兩組并發癥發生情況比較腔鏡組膽瘺、二次手術各1例；開腹組切口感染、術后腸梗阻、其他各2例，膽道出血、膽管炎、墜積性肺炎各1例。腔鏡組并發癥發生率為6.7%，顯著低于開腹組（30.0%），差異有統計學意義（χ2=54.55，P=0.020）。

3 討論

膽囊的生理功能包括儲存膽汁、濃縮功能、排出膽汁、分泌粘液、化學和免疫功能。膽囊結石是外科常見病，女性多見，肥胖或多次妊娠者多見。膽囊結石多于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石。膽囊感染、代謝因素等可能與膽囊結石的發生有關。膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按一定比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1∶2～1∶30，如果膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增加，當比例低于1∶13時，膽固醇便沉淀結晶形成膽固醇結石。膽固醇結石中80%位于膽囊內，外觀灰黃色，橢圓形，質硬，X線不顯影。膽色素結石于膽管內多見?；旌闲徒Y石有60%位于膽囊內，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成，X線可顯影。膽囊炎與膽石癥常合并存在，90%以上的膽囊炎屬于結石性。

手術治療是根治膽結石的主要方法，適應證包括膽絞痛反復發作、有并發癥出現、結石數量多且結石直徑≥2cm、伴有膽囊息肉≥1cm、膽囊壁增厚＞3mm等。隨著微創技術的發展，在臨床上的應用越來越廣泛，而近年來在基層醫院也得到了推廣。腹腔鏡手術是一種安全有效、痛苦少、微創傷，且更利于患者接受的膽結石治療方法[5]。腹腔鏡具有廣闊的視野，不縫合、拆線、腹腔粘連輕、創傷小、恢復快、住院時間短，術后患者體溫、白細胞等波動極小[6，7]，并發癥少。腹腔鏡手術的術后并發癥主要有膽管損傷、血管損傷、腹腔內出血、皮下氣腫、切口感染等[8，9]。段鑫鑫等[10]比較腹腔鏡聯合膽道鏡與開腹手術治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床效果，結果顯示，切口長度、術中出血量、術后下床時間、肛門排氣時間、術后并發癥發生率、術后平均住院時間前者均優于后者，膽瘺發生率、殘石率差異無統計學意義。楊聿文[11]分析腹腔鏡膽囊切除術治療慢性膽囊炎伴膽囊結石的效果，結果顯示，手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均優于開腹手術，膽管受損、切口感染、膽瘺等術后并發癥發生率低于開腹手術，本研究結果與此一致。本研究中，30例腔鏡下手術患者采用三孔操作法，手術順利，術后并發癥發生率為3.3%。對于基層醫院，四孔操作更容易些，但腹腔鏡應用于膽囊手術的技術已經比較嫻熟，因此采用三孔操作方法也能順利手術。術中出血量、平均手術時間、術后恢復情況均優于開腹組。

在臨床工作中，術前還應認真評估患者具體情況，是否適合腹腔鏡下手術，是否存在禁忌證，盡量避免術中出現難以操作的情況而中轉開腹手術的情況發生[12]。采用經臍單孔腹腔鏡法治療腹腔、盆腔疾病，包括婦科疾病、急性闌尾炎、膽囊炎等，在出血量、術后肛門排氣時間、住院時間等方面要優于三孔腹腔鏡手術，術后腹壁美容滿意度也更高。但是單孔腹腔鏡手術對術者的操作技術水平要求較高，目前在臨床尚未廣泛推廣。臨床上除了行腹腔鏡下膽囊切除術治療外，還可在腹腔鏡下行微創保膽取石術治療。保膽手術的優勢是保留了患者有功能的器官，有利于提高患者的生存質量，并且腹腔鏡下手術視野清晰，膽囊功能標準細化，手術方式標準化等也為保膽手術提供了條件。但保膽手術對患者病情有一定的要求，其主要是應用于無癥狀的膽囊結石，或者有輕微癥狀且病史短的患者，肝外膽管無結石，無膽囊萎縮，膽囊功能良好，有保膽的條件與必要，對結石直徑和數量也有要求，結石直徑一般＜3cm，數量＜5枚，因此臨床上還應根據患者的具體情況選擇手術方式。

綜上所述，腹腔鏡下手術治療膽囊結石具有創傷小、手術時間短、術中出血量少、術后恢復快、并發癥少等優勢，值得推廣。