社區家庭醫生健康管理模式對冠狀動脈血管重建術后患者血脂的影響

張靜 李輝

據2019年《中國心血管健康與疾病報告》提示中國心血管病患病率處于持續上升階段，推算心血管病現患人數3.30億。2017年農村和城市心血管疾病的死亡率分別為45.91%和43.56%，其死亡率高于腫瘤及其他疾病[1]。冠狀動脈血管重建術應用于冠狀動脈狹窄較重的患者，用以緩解胸痛癥狀或開通閉塞血管以搶救生命。若血管重建術后的危險因素不控制，仍會造成支架內再狹窄或其他部位的狹窄，血脂控制是血管重建術后的重要管理部分，低密度脂蛋白（LDL-C）是降脂治療的首要干預靶點，是臨床醫生的重點監測對象。冠狀動脈血管重建術后的患者屬于血脂危險分層中極高危患者，現選取118例冠狀動脈血管重建術后患者，了解其血脂、血糖及生活方式，對其進行健康管理，觀察家庭醫生健康管理模式對冠狀動脈血管重建術后患者血脂的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2020年2～5月來我中心就診的冠狀動脈血管重建術后患者，共118例，均為常規取藥，就診當時均無典型的缺血性胸部不適，其中男87例，女31例，年齡（67.23±8.19）歲，收集其入組時一般情況，包括吸煙、飲酒史，飲食、運動習慣及入組時低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）和糖化血紅蛋白（HbA1C）的結果，對其進行家庭醫生式健康管理后，收集6個月后各項對應指標。《血脂異常基層診療指南（2019）》將動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）定義為極高危層，包括血運重建術后冠心病患者，建議極高危患者LDL-C的目標值＜1.8mmol/L[2]。

1.2 方法

1.2.1 面對面健康教育 ①告知其煙酒對血管和心臟的危害，建議戒煙戒酒；②建議其低鹽低脂飲食，尤其是高血壓患者，食鹽攝入量＜6g/d，增加蔬菜、水果、粗纖維食物的攝入；③告知其冠狀動脈血管重建術后血脂控制的目標和意義，強調控制LDL-C的意義和目標；④增加適宜的活動：每日堅持運動30～60min，每周至少5d；⑤定期隨訪，門診定期復查肝腎功能及血脂、血糖水平。

1.2.2 團隊式健康教育 通過家庭醫生團隊的服務模式，定期為患者講課，定期發放健康教育資料，根據患者對健康知識的需求，及時更新調整健康教育內容。

1.3 統計學方法數據分析采用SPSS 19.0軟件。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

干預前后LDL-C、TC、TG、UA、Hcy、HbA1C水平差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。干預前吸煙者62例，飲酒者68例，經干預后47例戒煙，40例戒酒。干預后健康飲食和適當運動的患者較干預前明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 患者干預前后相關指標的比較（±s）

表1 患者干預前后相關指標的比較（±s）

注：與干預前比較，*P＜0.05

指標干預前干預后LDL-C(mmol/L)2.40±0.691.89±0.49*HDL-C(mmol/L)1.24±0.251.25±0.31 TC(mmol/L)4.09±1.043.44±0.77*TG(mmol/L)1.74±0.511.36±0.49*UA(μmol/L)376.67±87.53338.36±71.02*Hcy(μmol/L)14.49±4.7212.67±5.10*HbA1C(%)7.19±1.596.62±1.35*

表2 患者干預前后生活習慣的變化[n（%）]

3 討論

LDL-C在動脈壁內蓄積可誘發復雜的炎性反應，是導致動脈粥樣硬化斑塊形成的始動環節。LDL-C作為降脂治療的首要干預靶點證據確鑿，2017年歐洲動脈粥樣硬化協會（EAS）頒布了一項專家共識，明確指出ASCVD就是由LDL-C蓄積引起的。該共識是基于多項前瞻性研究、隨機試驗和孟德爾隨機化研究，一致證實LDL-C水平的絕對降低能夠減少心血管事件發生的風險，LDL-C每降低1mmol/L，ASCVD發生風險約減少1/5[3]。

2019年8月31日歐洲心臟病年會（ESC）上公布了最新的ESC/EAS血脂管理指南。新版指南提出了較2016年指南更為積極的降脂目標。極高危患者LDL-C的目標值從原來的＜1.8mmol/L（70mg/dl）或降幅≥50%直降至＜1.4mmo/L（55mg/dl）且降幅≥50%。2年內有血管事件復發的ASCVD患者甚至可考慮將LDL-C降至1.0mmol/L（40mg/dl）以下[4]。2019年中國膽固醇教育計劃(CCEP)工作委員會推薦LDL-C為調脂治療主要靶標，專家建議對極高危ASCVD患者進行進一步危險分層，提出了“超高危人群”的新概念，代表原“極高危”患者中心血管事件風險特別高的人群，并給出了治療建議。建議超高危ASCVD患者的LDL-C水平降至＜1.4mmol/L，且較基線降幅超過50%；對于2年內發生≥2次主要不良心血管事件（MACE）的患者，可考慮LDL-C降至1.0mmol/L以下且較基線降幅超過50%以上[5]。近年來的新型降脂藥不斷地刷新著LDL-C的最大降幅，在使用他汀類藥物的基礎上，依折麥布可使LDL-C水平進一步降低13%～20%，前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑（PCSK9抑制劑）可使LDL-C水平進一步降低43%～64%。

人在出生時LDL-C水平約為0.777mmol/L（30 mg/dl）。在兒童時期，動脈粥樣硬化的進程開始啟動，膽固醇和其他脂質開始在血管壁沉積，出現脂質條紋。而在新生兒階段，動脈粥樣硬化的進程還未開始，預測這可能是預防動脈粥樣硬化最佳的LDL-C水平。研究證實LDL-C水平為0.32mmol/L（12.5mg/dl）時，仍能保證細胞充分攝取膽固醇。機體的重要功能（如類固醇激素及膽汁酸產生）并沒有因為循環中LDL-C水平極低而受到干擾。極低的LDL-C水平無論是在組織細胞學層面、基因遺傳學方面還是循證醫學方面都被證明是安全的。IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES等臨床試驗長期研究提示進一步降低LDL-C水平不增加心血管不良事件的發生率，極低LDL-C水平并不會發生糖尿病、腫瘤、認知功能障礙、肝膽疾病等。但仍需更長的隨訪時間來觀察遠期臨床獲益及風險。

從近1年來收集的我中心冠狀動脈血管重建術后患者的LDL-C水平來看，家庭醫生干預前LDL-C水平為（2.40±0.69）mmol/L，達標率為12.82%，干預后LDL-C水平為（1.89±0.49）mmol/L，達標率為46.15%，達標率明顯提升。冠狀動脈血管重建術后患者LDL-C水平不達標會造成支架內再狹窄或血管其他部位的狹窄，誘發更嚴重的心血管事件。考慮患者LDL-C達標率低的原因主要包括：①絕大多數患者不明確他汀類藥物的重要性，不明確血脂控制的目標和意義；②很多患者放大了他汀類藥物的副作用，而不了解其真正價值，部分患者甚至擔心LDL-C降低太多會帶來不良影響；③部分患者不明確終身服藥的重要性，有的甚至停藥；④非專業心血管內科醫生，不了解血脂的危險分層，不能進行正確指導；⑤患者依從性差，不規律隨診。

研究表明，他汀類藥物很少引起嚴重的肌肉損傷，幾乎沒有嚴重的不良反應，他汀類藥物不耐受是罕見的，且任何與肌肉相關的癥狀均在停用他汀后緩解，1萬例接受5年有效的他汀類藥物治療的患者（如40mg/d阿托伐他汀），約有5例出現肌病（肌肉癥狀、肌酸激酶升高，若不停用此藥可進一步惡化為橫紋肌溶解），5～100例新發糖尿病，5～10例發生出血性卒中[3]。但他汀類藥物引起較輕的肌肉癥狀較常見，這種肌肉癥狀通過改變他汀類藥物種類或減少劑量常可以緩解。他汀類藥物治療副作用的夸大，可能是心血管風險增加的患者他汀類藥物使用不足的重要原因，因此停用他汀類藥物后引發的心肌梗死或卒中將是會出現的嚴重后果[6]。

近年來，社區醫院就診便利、醫保報銷比例明顯高于二、三級醫院，而大醫院就診路途遠、掛號困難，因此越來越多的患者選擇去社區醫院就診。我院推出社區家庭醫生簽約服務后，建立了患者與醫生之間的良好溝通，加強了患者對醫生的信任，越來越多的患者選擇就近就醫。冠狀動脈血管重建術后患者的血脂管理是冠脈支架和搭橋術后患者管理的重點。社區家庭醫生根據患者血脂危險分層情況，反復對冠狀動脈血管重建術后患者進行正確的用藥及生活習慣指導，使其血脂明顯下降，血糖、尿酸也得到良好的控制，有吸煙、飲酒不良生活習慣患者的比例降低，低鹽低脂飲食及適當運動的患者比例增加。社區家庭醫生健康管理模式在冠狀動脈血管重建術后患者的血脂管理中起到重要作用，可有效減少此類患者嚴重心血管事件的發生。