下頜第三磨牙阻生拔除和相鄰磨牙C形根管治療1例體會

賴梅菁

下頜第三磨牙（8號牙）阻生在年輕人中常見，下頜第三磨牙阻生常對相鄰的第二磨牙（7號牙）產(chǎn)生損害，如何對待智齒的宣教對廣大年輕人意義重大。我院地處大學(xué)城，口腔科接診的年輕人牙齒問題中阻生齒問題特別突出，特別是下頜智齒阻生未能及時(shí)拔除，局部不易清潔而導(dǎo)致冠周炎反復(fù)發(fā)作及齲齒，智齒齲壞還常累及相鄰功能牙，特別是與下頜阻生智齒相鄰的第二后磨牙易受損害，導(dǎo)致阻生齒拔除，同時(shí)要做第二后磨牙的根管治療，下頜第二磨牙的根管又常見C形根管，C形根管的治療比一般根管治療更為復(fù)雜，治療費(fèi)時(shí)費(fèi)力，我院曾接診1例典型病例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，24歲，因左下后牙疼痛1個(gè)月來診。患者近1個(gè)月感覺左下后牙咬物不適，嵌塞食物時(shí)疼痛明顯，平時(shí)偶有自發(fā)隱痛；檢查見38近中傾斜，面深洞，探已露髓，極敏感，叩痛（+），無松動，齦略紅腫；X線片示：冠部低密度影達(dá)髓腔；37D頸部深洞，探診不敏感，叩痛（+），無松動；X線片示37遠(yuǎn)中頸部低密度影像近髓腔。患者牙齒曲面斷層片見圖1，X線小牙片見圖2。

圖1 曲面斷層片

圖2 X線小牙片

診斷：38近中阻生齒、慢性牙髓炎，37慢性牙髓炎。治療計(jì)劃：①38拔除②37RCT③37冠修復(fù)。處置：交代治療計(jì)劃，費(fèi)用，簽署手術(shù)同意書，38阻生齒2%利多卡因阻滯麻醉下微創(chuàng)完整拔除。拔牙術(shù)后10d復(fù)診主訴：左下后牙拔除后10d，疼痛稍緩解。檢查：38拔牙窩愈合中，牙齦略充血。37D探診敏感，冷測敏感，叩痛（+），無松動，齦略紅腫。X線片見圖3。處置：37 局麻下去腐，未盡露髓，髓腔內(nèi)見M、D根連成“C”形，拍CBCT確定根管為近舌根為獨(dú)立根管而近頰和遠(yuǎn)中根融合的C2型。根管口位置的橫截圖見圖4a，根管向根方2mm橫截圖中見圖4b，矢狀面截圖見圖4c。

圖3 拔除后10天X線小牙片

圖4 根管治療各方位橫截圖

在顯微鏡下超聲根管預(yù)備，用2.5%NaClO沖洗后加9%生理鹽水沖洗根管并干燥，拍口內(nèi)照片（見圖5a），Ca（OH）2根管封藥。患者7天來復(fù)診主訴:左下后牙治療后1周無疼痛。檢查：37封藥在，叩痛（-），無松動，齦正常。處置：37橡皮障隔離，干燥根管，顯微鏡下熱牙膠根充后拍口內(nèi)照片（見圖5b）。X光片示：根充恰填見圖6，GIC暫封；建議冠修復(fù)。

圖5 根充前后口內(nèi)圖

圖6 根充恰填下的X線片

此病例的治療難點(diǎn)是患者開口度小，操作空間受限，治療過程中使用的是21mm的C銼進(jìn)行根管疏通。能順利完成此病例所做的工作還包括與患者術(shù)前較充分的溝通包括阻生齒的拔除；其次結(jié)合X線片及CBCT對C根的形態(tài)做好預(yù)計(jì)并根據(jù)試尖片確定工作長度，在控制感染方面使用橡皮障隔離和2.5% NaClO沖洗，最重要的是有顯微鏡的輔助，超聲治療和熱牙膠垂直充填技術(shù)的支持。本例患者右側(cè)下頜47、48牙隨后出現(xiàn)類似癥狀，診斷相同，也做了類似治療（見圖7）。

圖7 治療前后的X線片

2 討論

現(xiàn)今人們飲食精細(xì)，頜骨發(fā)育不足，第三磨牙（8號牙）阻生常見。下頜智齒（8號牙）阻生未及早拔除容易導(dǎo)致下頜第二磨牙（7號牙）損害，而第二磨牙又常常是C形根。C形根管也可發(fā)生于多個(gè)牙位[1]，最常見于下頜第二磨牙。中國人群中發(fā)生率高于歐美，可達(dá)31.5%左右[2]。

C形根管按根管口形態(tài)分為C1型，為獨(dú)立直達(dá)根尖孔的帶狀全C形根管；C2型多數(shù)為近頰根和遠(yuǎn)中根融合，近舌根為獨(dú)立根管；C3型為具有獨(dú)立的近頰、近舌、遠(yuǎn)中根管。

C形根管按X線影像可分為:Ⅰ型為融合型，X線片見2個(gè)根管，但在根尖區(qū)融合；Ⅱ型為分離型，X線片見2個(gè)根管且互相獨(dú)立；Ⅲ型為不對稱型，2個(gè)根管互相獨(dú)立，但一長一短互不對稱[3]。

根管治療首先要找到根管口后疏通根管和根長測量，測根管長度常用電測法和X線測量聯(lián)合使用，而C形根管比一般根管復(fù)雜還常需CBCT指導(dǎo)。C形根管治療難點(diǎn)在于弧形根管和帶狀峽區(qū)的清理、成形和充填。C形根管的治療技術(shù)有一定難度，對醫(yī)療器械和設(shè)備有較高要求，如超聲、CBCT和顯微鏡可提供較大的治療便利。為防患于未然，阻生齒應(yīng)及時(shí)處理，及時(shí)拔除。如不及時(shí)處理，累及鄰牙則可能導(dǎo)致后續(xù)治療繁瑣復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。所以年輕人的阻生齒問題要引起重視，在損害前期時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理阻生齒對第二磨牙這顆重要功能牙的健康非常有利，正確對待智齒的宣教對廣大年輕人意義重大。