以奧馬哈系統為基礎的康復促進干預方案在腦梗死后吞咽障礙患者中的應用

司曉娜 張曉娜 賴珊 曹俊麗

腦梗死（cerebral infarction,CI）為臨床常見腦血管疾病[1]。患者病發突然，且腦組織缺血缺氧后導致中樞神經系統損傷，其恢復期較易出現吞咽功能障礙等后遺癥，不僅是導致患者營養不良的主要原因，且還可增加感染、吸入性肺炎等并發癥發生風險[2]。既往觀點認為，CI后吞咽功能障礙應盡早采取康復訓練，以促進神經元修復，而傳統護理方法包括改變食物狀態、營養干預等，雖可在一定程度上調理全身狀態，但具有耗時長、對患者個人依從性要求高等缺點，干預效果欠佳[3]。隨著研究的不斷深入，其康復方法也逐漸增多，其中奧馬哈系統由美國護理學家Karen Martin首次提出，最初應用于規范化訪視用語中，后于90年代受到我國重視，得以在護理領域中不斷發展[4]。因此，本研究旨在探究以奧馬哈系統為基礎的康復促進干預方案在CI后吞咽障礙患者中的應用，取得一定成果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月—2020年5月于我院接受治療的102例CI后吞咽障礙患者為受試對象，納入條件：確診CI[5]；首診洼田飲水試驗超過3級；病情處于恢復期；首次發病。排除條件：合并精神類疾病；出現癥狀至入院時間＞48 h；生命體征不平穩；顱壓過高；重度癡呆。按照性別、年齡、吞咽障礙分期、病灶部位匹配的原則分為觀察組和對照組，各51例。觀察組中男28例，女23例；平均年齡55.23±3.14歲；吞咽障礙分期：口腔期22例，咽期25例，口咽混合期4例；病灶部位：大腦皮層及皮層下12例，腦干35例，基底節區4例。對照組中男26例，女25例；平均年齡55.14±4.72歲；吞咽障礙分期：口腔期20例，咽期24例，口咽混合期7例；病灶部位：大腦皮層及皮層下11例，腦干37例，基底節區3例。兩組干預前資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已獲得醫院倫理會員會批準，且患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以傳統護理。待患者入院后需在48 h內與臨床主治醫師協商并確定營養支持方式，護理過程嚴格遵循無菌操作，密切關注其各項生命體征變化，在患者住院期間向其講解吞咽康復訓練方法，針對其病情發展給予常規藥物治療，保證每日攝入粗纖維10~25 g，飲食清淡少刺激，出院后定期電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上予以奧馬哈系統為基礎的康復促進干預方案。

（1）成立康復小組：組內護士長1名擔任組長，神經內科護士4名，專科護士1名，神經內科主治醫師1名，康復醫師1名，共同制定護理計劃，各司其責。院內每月1次吞咽障礙護理技能及奧馬哈系統管理方法培訓，記錄考核成績，對未合格護理人員進行二次培訓。

（2）護理成效評價時間：評價時間為患者入院1 d、出院前1 d、出院后每間隔1個月，神經內科護士負責收集護理問題的同時自擬問卷進行成效評分，對患者每個階段存在的問題給予先后排序，利用微信群隨時掌握患者依從性與解決問題的態度。成效評分量表包括“C”（cognition）認知，“B”（behavior）行為，“S”（status）狀況3個維度，均按照1~5分評分，共7個條目組成，總分為35分，分數越高代表患者護理計劃實施效果越好，依從性越高。

（3）奧馬哈系統評估：通過開會討論、參考文獻、分析病例特點等，分析影響CI吞咽障礙患者吞咽功能恢復不佳的原因，概括為社會因素（家庭及社會關系）、心理情緒（負性情緒）、生理安全（吞咽功能、肢體功能等）、健康行為（疾病健康知識、依從性）4大層面。結合CI后吞咽障礙患者臨床特點及我院以往護理中出現的問題，制定問題分類評估表、護理計劃、成效評分量表。根據患者的實際問題評估制定相應的干預措施，干預措施按知識水平、康復進程、個體化護理、隨訪督促4個方面制定。

（4）針對性干預措施：①健康教育：住院期間通過不斷接觸了解掌握患者個體化心理特點，查房期間一對一教育，介紹康復流程與疾病恢復情況，出院后社區團體健康教育，每月組織1次。②治療和程序：給予患者直接及間接吞咽功能訓練，包括發音運動（每日9:00及18:00，每天2次）、舌肌及咀嚼肌運動（三餐前，每天3次，每次5 min）、喉部收肌運動（每天2次，時間固定，每次10 min）。鼻飼前需保證體位正確，選擇合適的胃管并密切關注其暢通狀態，及時更換，30 min盡量不吸痰。③個案管理：對貧困患者，可通過尋求政府醫療或社會求助等減輕醫療負擔；對文化程度低的患者除講解疾病相關知識外還需向其介紹醫保的意義與內容，指定相應醫療計劃，必要時可尋求社區志愿者等輔助；對負性情緒強烈的患者可對其健康行為表示肯定，給予口頭或物質獎勵，以提高康復依從性，根據需要給予專業心理疏導。④監督：由護理人員分小組（每組8~12人）進行吞咽功能指導，頻率為3次/周，15~30 min/次，小組內成員經過病例篩選，通過視頻、PPT、親身示范等途徑進行，宣講完畢后要求患者與病友及護理人員共同制定最后的吞咽功能計劃，并于下次宣講時核實成效與操作情況。

1.3 觀察指標

（1）吞咽功能：標準吞咽功能評定量表（standardized swallowing assessment,SSA）[6]包括意識及不同階段患者喉運動、吞咽時喘鳴情況檢查，總分17~46分，得分越高吞咽障礙越嚴重，中文版吞咽功能評估量表（gugging swallowing screen,GUSS）[7]包括初步檢查、直接或間接吞咽測試等，總分0~20分，得分越高吞咽功能越好。

（2）自護能力：自我護理能力量表（exercise of self-care a- gency,ESCA）[8]包含護理技能、自護責任感等4個維度，每條目均以5級評分，總分0~172分，得分越高自護能力越好。

（3）生活質量：腦卒中影響量表(stroke impact scale,SIS)[9]包括移動、交流等8個維度，每條目均以1~5分評分，得分（百分制）越高生活質量越好。

（4）日常生活能力：日常生活活動能力量表（activities of daily living,ADL）[10]包括軀體自理能力及工具性日常生活能力兩部分，總分14~56分，得分越高日常生活能力越差。

（5）并發癥：記錄兩組患者低蛋白血癥、電解質紊亂等發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能評分比較

兩組患者入院時SSA、GUSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；出院后6個月，觀察組SSA評分低于對照組，GUSS評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者自我護理能力評分比較

兩組患者入院時ESCA各項評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；出院后6個月，觀察組ESCA各項評分高于同期對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者自我護理能力評分比較（分）

2.3 兩組患者生活質量評分比較

兩組患者入院時SIS量表各項評分比較均差異無統計學意義（P>0.05）；出院后6個月，觀察組SIS量表各項評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量評分比較（分）

2.4 兩組患者日常生活能力評分比較

兩組患者入院時ADL各項評分比較差異無統計學意義（P>0.05）； 出院后6個月，觀察組ADL各項評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者日常生活能力評分比較（分）

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組誤吸發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而其他并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

CI作為臨床最為常見的腦血管系統疾病，其具有較高的發病率及致殘率，且恢復期較易出現吞咽障礙，進而引發營養不良、脫水、窒息等嚴重并發癥，需引起重視[11-12]。現代醫學認為CI后吞咽功能障礙的發生是因為延髓麻痹或皮質腦干束損傷導致，盡早給予康復治療可有效改善腦缺血缺氧，促進神經功能恢復，減少并發癥[13-14]。

迄今為止，CI后吞咽障礙護理尚未形成統一標準[15]。早期康復訓練可利用中樞神經系統可塑性有效提高患者日常生活能力及吞咽功能，而考慮常規護理中對患者吞咽功能的訓練僅涉及口頭教育與指導，患者依從性較差，無法達到盡早改善中樞神經系統的效果[16-17]。奧馬哈系統將患者的護理問題分為4大領域，42個分類，并對應76個解決問題的方法，為臨床護理工作提供思路的同時，可有效提高護理人員循證思維能力，提高護理質量及效率[18]。現臨床有關該護理模式在其他疾病中的良好干預效果已有報道，隋偉玉等[19]學者利用該護理模式干預2型糖尿病患者，結果發現其可顯著提高患者生存質量及知識水平，進而有利于病情轉歸。

本研究結果顯示，觀察組干預后的SSA量表、ADL量表評分低于對照組；而GUSS量表、ESCA量表、SIS量表評分均高于對照組，提示以奧馬哈系統為基礎的康復促進干預方案較常規護理更有利于患者自護能力的提高，從而有效改善其吞咽功能的同時，提升生活質量與日常生活能力，分析原因，

可能是因為該護理方案的實施是通過查閱文獻在以往研究的基礎上結合我院CI后吞咽功能障礙患者的實際情況制定的護理計劃，具有一定可信度的同時可操作性較強，對CI后吞咽功能障礙患者進行多層面狀態個體化評估，尋找患者吞咽功能恢復不佳或康復依從性較差的原因，以得到的結果作為參照，從知識水平、康復進程、個體化護理、隨訪督促4個方面開展，提供患者個體化護理方案，且通過知識宣教、心理疏導、家屬支持、同伴監督等多模式輔助患者執行護理計劃，以此提高患者自護能力的同時改善其吞咽功能，做到早期正確的康復訓練。而早期康復訓練針對患者吞咽功能障礙展開系統化訓練，可調動患者自主進食的主動性，進而盡早拔除鼻胃管治療，以提高吞咽功能的同時，防止肌群萎縮，有利于康復，從而綜合性提高其生活質量。另外，觀察組誤吸發生率更低，該結果的產生一方面證實以奧馬哈系統為基礎的康復促進干預方案并不會增加臨床相關并發癥的發生，另一方面表明其還可在一定程度上降低臨床誤吸發生風險，考慮可能是因為王書秀等[20]學者認為常規護理中患者胃腸道動力明顯不足，且進食時體位的糾正效果不佳、胃管規格、鼻飼速度等選擇不適宜等均可導致反流誤吸，而以奧馬哈系統為基礎的康復促進干預方案通過系統化的護理計劃，以改善上述問題為標準，從而有效降低其發生風險。綜上所述，給予CI后吞咽障礙以奧馬哈系統為基礎的康復促進干預，不僅可提高其吞咽功能及自護能力，還能提升日常生活能力，改善生活質量。