新冠肺炎疫情常態化下SOP在發熱門診預檢分診中的應用價值

王霞 馬琛 李冉 劉永哲

標準化作業程序（SOP）[1-2]是在作業系統調查分析的基礎上，將現行作業方法的每一操作程序和每一動作進行分解，以科學技術、規章制度和實踐經驗為依據，以安全、質量效益為目標，對作業過程進行改善，從而形成一種優化作業程序，逐步達到安全、準確、高效、省力的作業效果。從現有研究成果來看，醫療領域的SOP主要應用在急診分診、器械管理、治療護理等領域，突發性疫情的稀缺性導致在疫情分診SOP方面的研究并不多，但疫情的嚴重性又急迫要求建立起科學規劃、快速響應的SOP系統，尤其是中、大型醫院大多擔當疫情防控責任，發熱分診系統的完備性直接關乎整個城市對疫情控制的有效性。隨著疫情常態化、經營成本、資源利用等原因，發熱門診的功能和作用逐漸趨于弱化[3-5]，新型冠狀病毒感染患者多樣性增加，醫院內交叉感染的風險增加，預檢分診的復雜性增加。因此，本研究基于本次新冠肺炎疫情的防治，以首都醫科大學附屬北京朝陽醫院發熱門診為對象進行了“新冠肺炎疫情事件下預檢分診系統的SOP”的實踐，并根據本次疫情的區域特征、醫院投入資源等現實情況進行了改進，在發熱患者排查、跟蹤、反饋、評估等方面取得了很好的成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年10月12日—2021年1月31日首都醫科大學附屬北京朝陽醫院感染和臨床微生物科發熱門診作為研究場所，確定參與預檢分診護士20名為研究對象，其中主管護師1名，護師19名；研究生1名，本科10名，大專9名；全部人員平均年齡33.5歲，平均擁有12年的護理經驗。

1.2 發熱門診預檢分診SOP

1.2.1 成立預檢分診SOP建設項目組 本研究項目組由感染和臨床微生物科發熱門診護士長、發熱門診組長、科室疫情防控骨干人員組成，相關責任如下：①項目組長由護士長擔當，負責資源的統籌安排和組織、對SOP流程的制訂內容進行把關、審核；②由門診組長負責預檢分診SOP的培訓以及考核；③標準化的流程內容制訂者由本科室疫情防控骨干擔當，具體職責為輿情監測、與醫院防控組對接、在醫院防控制度規范的基礎上進行發熱門診預檢分診SOP的制訂與相關信息的反饋。

1.2.2 制定預檢分診SOP預檢分診流程 根據北京市衛健委及我院防控辦的疫情防控要求，為能夠做到“實時回顧既往預檢分診篩查、編制常見狀況的處理規范手冊、定期評估篩查可能存在的風險點”，本研究以《北京新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作領導小組醫療保障組文件（京防組醫發【2020】11號）》文件為依據對預檢分診各個重點環節進行SOP的建設，如發熱門診根據普通發熱患者、疫區接觸史患者的不同健康碼（黃碼、綠碼、紅碼）確定患者核酸等候、患者安排等差異化就診流程，并在就診現場使用流程圖的方式加以明示，最大限度減少風險接觸，用來指導每一個環節的分診、處理工作。發熱門診的預檢分診子流程設計如下：

1.2.2.1 人工分診 問診是SOP的第1個環節，從2020年10月12日起由當班護士在本科室規定地點按照SOP問診要素表（見表1）進行嚴格把關，并在發熱患者登記本上對每位就診患者做好相關信息登記。

表1 SOP問診要素表

問診的結果決定預檢分診的研判結果和對應流程。如對存在“發熱/呼吸道癥狀/腹瀉”癥狀特征的患者根據“未出京及非中高危、中高危（綠碼）”做正常“1+3”項目（血常規，肺部CT，核酸咽拭子，核酸抗體）；對“境外及港澳臺/紅黃碼/高危工種”通過外通道進入就診地點；對不存在“發熱/呼吸道癥狀/腹瀉”癥狀特征的黃碼患者做正常的“1+3”項目，對“未出京及非中高危地區”或綠碼執行愿檢盡檢，對紅碼和境外及港澳臺（小于28 d）患者由外通道進入隔離診室，詳細流程見圖1。

圖1 預檢分診流程圖

需要說明的是：①在進行預檢分診時，對從事進口物流、冷鏈運輸等高危工種需重點記錄。②呼吸道癥狀是指：鼻塞、流涕、噴嚏；咽喉腫痛、聲音嘶啞；咳嗽、咳痰；喘息、呼吸困難。③隔離診室是指單獨設立了一個獨立的診室，潛在患者被預檢分診的護士篩選出來后，不進入門診大樓大廳，而是從外面通道直接進入應急隔離診室（本單位門牌號為105），進行單獨隔離看診。

1.2.2.2 掃碼分診與處置策略 疫情的過程具有持續性、不確定性，難以準確判斷疫情的突發地，因此，為做到“以不變應萬變”，在需要制定“普通發熱門診”和“局地疫情發生后發熱門診”2個流程，并指定相應的處置策略。

第一，堅持普通發熱門診流程與局地疫情發生后發熱門診流程雙流程。

（1）普通發熱門診流程及處置策略：普通發熱門診流程是指沒有發生局部疫情或中高風險地區的流程，在流程的伊始，首先需要根據掃碼結果進行分類，對黃碼、紅碼患者要進入應急隔離診室就診、詢問病史并查體；對綠碼患者詢問和測量體溫后進入診室就診、詢問病史并查體。下一步驟是對進入診室的患者進行必做（1+3）項目，根據檢驗結果結合健康碼顏色采取不同的流程，其中，對于核酸陽性患者要轉入定點救治醫院。具體內容見圖2。

圖2 普通發熱門診流程及處置策略

（2）局地疫情發生后發熱門診流程及處置策略：局地疫情發生后發熱門診流程是指當全國某些局部地區發生疫情之后，為能夠做到及時篩查而采取的應診流程和處置策略。具體內容見圖3。

圖3 局地疫情發生后發熱門診流程及處置策略

第二，開辟發熱門診的公共應急診室。針對國內局部地區持續存在新冠肺炎疫情波動、局部爆發的風險，當出現既往確診新冠肺炎患者或無癥狀感染者、無明確原因新冠病毒 IgM（+）患者、居家隔離患者及有敏感地區旅居史患者，在充分評估患者病情的基礎上，確有就診需求時啟用公共應急診室，即將此類患者與門診患者、發熱門診患者進行分區管理，具體處置策略包括：①當既往確診新冠肺炎患者或無癥狀感染者有“無7 d內新冠病毒核酸IgM抗體陰性結果證明資料者”可進行正常專科就診，無證明資料患者與無明確原因新冠病毒 IgM（+）患者和居家隔離患者及有敏感地區旅居史患者共同轉入“公共應急診室”就診。②“公共應急診室”就診后，根據掛號性質不同采取不同的策略，其中，對掛感染科普通門診號患者，完善“1+3+2”次核酸檢查后提交院級專家組評審；對掛相應專科普通門診號患者，完善新冠病毒核酸+抗體檢測后由專科處理。

1.2.3 SOP的實施與改進 對于預檢分診SOP實踐過程中出現的問題、困難進行詳細調查，收到反饋意見后，在問題和解決方式都已明確的狀況下對作業清單內容進行修訂，如此持續改進流程。

（1）培訓：培訓是SOP系統實施最為重要的一環，執行效果的好壞與SOP的執行者關系密切，因此，由發熱門診組長面向本科護士專門進行 SOP內容、執行要點等方面進行培訓和傳達，并隨時收集實踐中的反饋意見。

（2）信息管理及數據上報：SOP的一項重要產出就是患者相關信息和數據，能否及時發現潛在風險取決于對信息和數據的歸納、整理、分析。因此，嚴格做好發熱患者及有流行病學史人員的信息登記工作，就診病例常規記錄的信息要保持完整性和準確性，以做好重點人群管控和排查，并于每日00：00匯總上報，核查分診準確率，嚴防漏診現象。

（3）統一發熱患者的管理 ：在對患者的管理上，指派專門人員做到持續跟蹤，在獨立通風區域設置新冠病毒核酸篩查等候區，滿足條件的患者在新冠病毒核酸檢測等項目完畢后在該區域內等待結果，待結果出來除外新冠病毒感染后方可離去。

1.3 觀察指標

分析SOP運行中漏診、漏報和醫務人員交叉感染情況，比較預檢分診護士對預檢分診SOP運行前后滿意度和分診時間。滿意度：采用我院自行設計的“預檢分診SOP運行滿意度問卷”評價，包括醫務人員一般情況、社會地位、工作報酬、工作環境、管理制度、專業發展、安全感，共7個方面，25個條目，均采用Likert 4級評分，總分為0~100分，其中≥95分為非常滿意，80~94分為滿意，60~79分為一般，＜60分為不滿意，滿意率=（非常滿意+滿意）/總人數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用校正χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SOP運行效果

預檢分診SOP使用次數為9821次，運行期間漏診、漏報病例為0（0.00%），醫務人員交叉感染人數為0（0.00%）。

2.2 預檢分診護士對預檢分診SOP運行前后滿意度比較

SOP運行后預檢分診護士對分診流程滿意率高于SOP運行前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 預檢分診護士對預檢分診SOP運行前后滿意度比較

2.3 預檢分診SOP運行前后分診時間比較

SOP運行后平均分診時間短于SOP運行前，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 預檢分診SOP運行前后分診時間比較（min）

3.討論

根據《中華人民共和國傳染病防治法》第五十二條[6]的規定，國家制定《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》[7]，其中對預檢、分診工作做出了詳細的指導，各單位根據實際情況也相繼制訂了預檢、分診方案[8-9]。為將我科疫情期間的發熱門診預檢分診模式量化、細化、標準化，我們建立了預檢分診SOP并將這種方法貫穿整個發熱門診預檢分診過程始末，用來有效指導分診過程地有序進行，效果如下：

3.1 完善了我院應對局部突發疫情時的發熱門診的工作流程

姜爾娜等[10]從發熱門診預檢分診處設立的環境和人員準備、崗位職責、工作制度、流程等方面對預檢分診工作進行了總結，并未涉及面對中高風險區域患者如何分流的介紹。劉文馳等[11]在疫情期間發熱門診的應急管理中也主要側重于人力資源調配、全面培訓、嚴格分區合理布局等，在明確預檢分診的工作流程中也未談及具體患者分流、處置細節。SOP系統的建立，圓滿應對了喀什、石家莊等地分散性疫情引起的沖擊波效應，通過預檢分診標準化流程的建立，基于以往存在的問題的基礎上進行流程設計、優化并建立，能做到早期準確識別新冠肺炎高風險患者，確保疑似感染患者提前預警分流，縮短無關人員的暴露時間。在SOP系統運行期間，對新冠肺炎患者無漏診、無漏報、無交叉感染。自發熱門診預檢分診SOP運行以來，本系統歷經了幾次高風險的考驗，漏診、漏報病例為0，醫務人員交叉感染人數為0。可見，SOP系統有力地支撐了本院疫情防控，確保了一方安寧。

3.2 提高了發熱門診預檢分診人員的工作效率和準確性

護理工作是由一系列有序的程序、流程活動組成，對于護理流程的細化，保證了流程、步驟規范一致有序地開展，提高了護理工作效率，保證了護理安全，提升了服務品質[12]；SOP系統則是將某一事項標準操作步驟、要求通過統一格式描述出來，用來指導和規范日常工作[13]的方法，兩者有契合之處。自2020年10月12日—2021年1月31日，本系統最多經歷11個高風險地區，77個中風險地區的局部疫情的考驗，期間參與發熱門診預檢分診的護士共20名，預檢分診SOP使用次數為9821次，其中，中高風險地區黃碼有癥狀患者5例，無癥狀患者63例；中高風險地區綠碼患者656例；公共隔離診區啟用10次，漏診、漏報病例為0，醫務人員交叉感染人數為0。可見，發熱門診預檢分診人員的工作效率和準確性得到了有效提高，完滿完成了任務。

3.3 提高了發熱門診預檢分診護士的滿意度

在SOP運行之后，為從責任主體方面獲得相應的評價，本文面向護士發放了“預檢分診SOP運行滿意度問卷”，發出20份，收回20份，滿意度為100%，可見，無論是護士還是患者都給予了非常高的肯定。主要體現在：①SOP的應用有效縮短發熱門診護士對發熱患者、疫區患者的分類研判的時間，非新冠病毒感染患者快速分流至相應科室，提高患者就診滿意度。②在實施SOP的過程中，使護理流程和過程控制相互滲透，大大方便了分診護士對患者情況進行判斷，并為進一步的處理指明方向，提高了分診的效率和準確性。③在流程圖示中使用不同的顏色（綠色、黃色、紅色）代表不同的健康寶掃碼狀態，將枯燥的信息變成彩色、高度組織性的圖形，幫助記憶理解，方便分診護士應用。④預檢分診護士通過不斷反饋、定期評估，并根據疫情發展、疫區的變更、防控指導的更新，來完善流程，使其更加合理和優化，護士執行的永遠是最合理標準的流程，就大大提升了護士在預檢分診時的自信心和執行力。

3.4 促成發熱門診預檢處管理模式日臻完善

我院發熱門診是在借鑒國內對預檢分診和標準化作業流程的研究成果的基礎上，采用歸納推理的方法，構建了發熱門診預檢分診標準作業流程。在預檢分診SOP執行中，未發現漏診、漏報等情況，也未發生醫務人員交叉感染、院內交叉感染情況，提高分診效率和正確率的同時，在工作中出現問題可以快速找到問題產生的節點，明確是哪個環節出了問題，為護理質量管理提供依據，也便于分診護士進行數據收集、信息的儲存，進行科學研究。SOP運行前平均分診時間為2.31±0.37 min，SOP運行后平均分診時間為1.09±0.34 min，SOP運行后分診時間明顯縮短（P<0.05）。結果提示SOP運行通過統一、規范的分診標準和流程，使護士直觀地通過具體指標和指向進行分診，縮短了分診時間。

綜上所述，發熱門診聚集著大量易感人群以及帶菌者，人群集中并且患者停留時間較長，極易造成院內感染發生[14]，發熱門診是新冠肺炎診斷治療的窗口，預檢分診工作有助于快速開展救治工作[15]。新型肺炎疫情常態化下綜合性醫院發熱門診預檢分診標準化程序（SOP）的建立確保了發熱門診預防、預警機構排查傳染性疾病任務的順利進行，達到了及時發現、隔離與上報的目的，實現了醫護“零感染”，有效地控制疫情傳播，同時提高患者及醫護人員的滿意度。SOP是一種科學方法，做的是前瞻性的基礎工作，可以使日常護理工作更加有序和高效，拓寬護理管理者的工作思路，讓知識多元化，管理規范化。這種不斷加強并完善發熱門診預檢處管理模式可推廣至綜合性醫院發熱門診在疫情期間管理系統，有助于開展早期救治工作，保證人民群眾生命安全。