醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式對慢性腎病血液透析患者營養(yǎng)狀況及血磷水平的影響

韓智 劉東偉 王沛 姚武

血液透析是慢性腎病患者最重要的治療手段，通過透析能有效排出機體代謝產(chǎn)物及毒素，改善患者生存狀況及臨床癥狀，降低患者病死率[1]。隨著血液透析時間的延長，患者血漿中蛋白質(zhì)流失，導致患者發(fā)生營養(yǎng)不良[2]。另外，長時間的血液透析使患者甲狀腺旁腺功能亢進，從而引起高磷血癥，導致血管鈣化，增加患者死亡風險[3]。研究指出[4]，血液透析患者營養(yǎng)不良及高磷血癥是導致患者死亡的危險因素。目前，加強患者飲食干預，合理應用磷結合劑及控制飲食攝入磷是預防血液透析患者營養(yǎng)不良及高磷血癥的重要措施[5]。既往主要由責任護士對血液透析患者實施營養(yǎng)指導，由于責任護士對營養(yǎng)知識掌握不夠全面，因而對患者實施營養(yǎng)干預時不夠全面[6]。為更好地對慢性腎病患者實施營養(yǎng)干預，本研究引入營養(yǎng)師參與到慢性腎病血液透析患者營養(yǎng)管理中，形成了醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式，提高了患者營養(yǎng)管理效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1—12月慢性腎病血液透析患者90例為研究對象，納入條件：符合《腎內(nèi)科學》中對慢性腎病診斷標準；患者血液透析時間>3個月，每周透析次數(shù)≥1次；年齡18~72歲；患者入組時意識清晰、無認知及溝通障礙；患者對本次研究知情，并愿意配合。排除條件：合并全身性感染；合并不穩(wěn)定心力衰竭、心絞痛；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持；合并進食障礙；合并甲狀腺功能亢進或惡性腫瘤；合并精神障礙或老年癡呆癥。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組與對照組，每組45例。觀察組中男25例，女20例；年齡25~72歲，平均54.22±3.42歲；病程1~3年，平均2.02±0.78年；疾病類型：糖尿病腎病24例，高血壓腎病12例，原發(fā)性腎小球腎病9例。對照組中男24例，女21例 ；年齡25~73歲，平均54.37±3.48歲；病程1~3年，平均2.12±0.72年；疾病類型：糖尿病腎病23例，高血壓腎病11例，原發(fā)性腎小球腎病11例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)性飲食指導，即由責任護士向患者發(fā)放血液透析飲食健康知識宣教手冊，并向患者講解血液透析期間飲食原則、合理飲食重要性，指導患者每日磷攝入量為800~1000 mg，禁止進食堅果類、蛋黃類、干豆類等高磷食物，指導患者多進食膳食纖維及易于消化的食物（以動物蛋白為主），同時注意飲水量，當患者每小時尿量少于50 ml時，飲水量為前1 d的尿量+500 ml，每周組織患者集中進行1次健康宣教。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式實施干預，具有措施如下：

（1）組建醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊：包括主治醫(yī)師1名、主管護師2名、獲得營養(yǎng)資格證書的營養(yǎng)師2名。由醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊根據(jù)每位患者營養(yǎng)狀況及飲食結構為患者制訂個體化營養(yǎng)指導方案，干預時間為3個月。

（2）營養(yǎng)知識宣教：由醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊設計血液透析患者“飲食營養(yǎng)知識調(diào)查問卷”及“高磷血癥相關知識調(diào)查問卷”，在血液透析前發(fā)放給患者，讓患者現(xiàn)場填寫，填寫完畢后當場回收。醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊根據(jù)患者問卷調(diào)查情況，了解其營養(yǎng)知識及高磷血癥知識掌握情況，在患者血液透析完畢后組織患者進行針對性知識宣教。由醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊設計《血液透析飲食營養(yǎng)管理手冊》及《高磷血癥預防指南》，讓患者在血液透析間歇期詳細閱讀手冊及指南，手冊內(nèi)容主要針對常見食物營養(yǎng)成分、食物正確的搭配方法、食物正確烹飪方法、每日攝入食鹽的含量、各種食物量具使用方法等；指南內(nèi)容包括高磷血癥危害、常見的高磷食物、合理使用磷結合劑等相關知識，并指導患者閱讀后做好相關標記。

（3）營養(yǎng)成分表：患者首次血液透析后，由營養(yǎng)師將《中國食物成分表》發(fā)放給患者，指導患者根據(jù)食物成分表中動物肉相關蛋白質(zhì)及谷物、薯類、蔬菜水果、奶類肉蛋類磷含量合理搭配食物，建議選擇低磷/高蛋白比值的食物。

（4）飲食日記：由責任護士指導患者填寫飲食日記，日記內(nèi)容包括患者年齡、日期、日需能量、用餐及用量、標準體重控制、血紅蛋白水平等。責任護士指導督促患者填寫，告知患者及其家屬正確進行食物熱量換算，正確計算自己每日所需熱量，分析食物成分，包括一日三餐、零食水果、加餐的食物及份量。以患者及其家屬為主導，每次用餐后根據(jù)飲食日記中食物與血紅蛋白及鈣磷平衡的關系尋找適合患者的飲食方案，既可增加患者營養(yǎng)，也可避免發(fā)生高磷血癥。飲食日記于患者下次血液透析時帶回醫(yī)院，由醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊根據(jù)患者飲食日記為患者指出其飲食中存在的不足，并制訂干預措施。

1.3 觀察指標

（1）飲食知識：應用自擬的“血液透析患者飲食知識調(diào)查問卷”進行評價，問卷包括鈣磷攝入知識（5個條目）、蛋白質(zhì)攝入知識（5個條目）、液體攝入知識（5個條目）等方面評分，每個條目賦值1~4分，每維度評分為5~20分，分值越高提示患者飲食知識評分越高。

（2）營養(yǎng)成分：比較兩組血清總蛋白、血紅蛋白（Hb）及患者整體營養(yǎng)狀況主觀評估(PG-SGA)評分。PG-SGA包括疾病和年齡、體格檢查、體質(zhì)量丟失、代謝應激等內(nèi)容，總評分0~35分，分值越高提示營養(yǎng)狀況越差。

（3）血磷水平：記錄兩組干預前后血鈣、血磷及鈣磷乘積水平。

（4）記錄兩組營養(yǎng)不良、高磷血癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后飲食知識評分比較

干預前兩組鈣磷攝入知識、蛋白質(zhì)攝入知識、液體攝入知識等方面評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后觀察組鈣磷攝入知識、蛋白攝入知識、液體攝入知識等方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組干預前后飲食知識評分比較 （分）

2.2 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較

干預前兩組血清總蛋白、Hb及PG-SGA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后觀察組血清總蛋白、Hb評分均高于對照組，PG-SGA評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組干預前后血磷水平比較

兩組干預前血磷、鈣磷乘積水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后觀察組血磷、鈣磷乘積水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組干預前后血磷水平比較

2.4 兩組營養(yǎng)不良及高磷血癥發(fā)生率比較

觀察組營養(yǎng)不良、高磷血癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組營養(yǎng)不良及高磷血癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式對慢性腎病血液透析患者飲食知識的影響

維持血液透析患者由于飲食知識缺乏，導致患者蛋白質(zhì)攝入不足或磷攝入過多而引起營養(yǎng)不良或高磷血癥[7]。理論上增加患者食物蛋白質(zhì)攝入及減少食物中磷的攝入將有助于改善患者營養(yǎng)狀況，降低患者高磷血癥發(fā)生率[8]。研究指出[9]，飲食干預是改善患者營養(yǎng)狀況及控制血磷的重要方法。然而，常規(guī)性飲食干預內(nèi)容復雜、繁瑣，導致患者難以理解而影響干預效果。本研究為提高維持血液透析患者飲食知識，在醫(yī)師-護士責任制的護理模式基礎上引入了營養(yǎng)師對患者實施專業(yè)化營養(yǎng)指導，結果顯示，干預后觀察組鈣磷攝入知識、蛋白質(zhì)攝入知識、液體攝入知識等方面評分均高于對照組（P<0.05），表明醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式可提高維持血液透析患者飲食知識水平。考慮可能由于醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式注重團隊合作、追蹤及信息反饋，營養(yǎng)師對患者進行飲食分析后指出患者存在的問題，并由責任護士及主治醫(yī)師與營養(yǎng)師共同將問題反饋給患者及其家屬，并在患者血液透析間歇期每周對患者追蹤1次，與患者就飲食方面問題加強了溝通，并對患者實施個體化飲食指導，從而提高了患者飲食知識水平[10-12]。

3.2 醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式對慢性腎病血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響

營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，而營養(yǎng)不良的發(fā)生主要與患者飲食營養(yǎng)知識缺乏有關[13]。傳統(tǒng)營養(yǎng)教育僅限于宣傳資料的發(fā)放及口頭健康宣教，缺乏針對性，因此，導致大部分維持性血液透析患者缺乏營養(yǎng)相關知識，隨著血液透析時間的延長，導致患者營養(yǎng)狀況越來越差[14]。本研究結果顯示，干預后觀察組血清總蛋白、Hb及PG-SGA評分較對照組明顯改善（P<0.05），且觀察組營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式能有效改善慢性腎病血液透析患者營養(yǎng)狀況。這是由于醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊在患者血液透析前充分評估了患者對營養(yǎng)知識的掌握程度，并根據(jù)患者掌握程度對其實施針對性營養(yǎng)宣教，提高了患者營養(yǎng)知識[15]。另外，通過向患者發(fā)放“血液透析飲食營養(yǎng)管理手冊”“中國食物成分表”及指導患者填寫飲食日記，讓患者更好地了解蛋白質(zhì)攝入的重要性及正確的飲食方式，因此，可有效改善患者營養(yǎng)狀況[16]。

3.3 醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式對慢性腎病血液透析患者血磷水平的影響

高磷血癥是我國血液透析患者常見的并發(fā)癥，主要與患者飲食知識缺乏導致食物中磷攝入過多有關[17]。鈣磷結合劑在一定程度上能降低患者血磷水平，但也會引起血鈣升高，而飲食干預是目前預防及治療血液透析高磷血癥的重要性措施[18]。本研究結果顯示，觀察組干預后血磷、鈣磷乘積水平低于對照組（P<0.05），且高磷血癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式能有效改善血液透析患者血磷水平。醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊通過向患者發(fā)放“高磷血癥預防指南”讓患者更好地掌握飲食相關知識，讓患者根據(jù)磷/蛋白質(zhì)的比值選擇高蛋白低磷的食物，在避免過度攝入磷的同時保證患者蛋白質(zhì)攝入量，從而滿足患者營養(yǎng)需求，降低血磷水平[19-20]。

總之，醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式可提高慢性腎病血液透析患者飲食知識，提高患者血磷控制水平，改善患者營養(yǎng)狀況，降低高磷血癥的發(fā)生率。