老年2型糖尿病患者并發骨質疏松的危險因素分析

郭玉珠 黃爽

有研究數據顯示[1]，2型糖尿病(T2DM)患者發生骨折風險高出非糖尿病患者30%~50%，而我國2型糖尿病患病率超過10%，糖尿病患者數量居全球首位[2]。糖尿病除極易誘發各種血管疾病外，對骨骼系統損傷嚴重，據統計，2/3糖尿病患者存在骨密度(BMD)下降[3]，而糖尿病與骨質疏松(OP)密切相關，OP是老年T2DM患者常見的慢性并發癥[4]。此外，修雙玲等Meta分析發現[5]，T2DM合并OP是臨床并發、易發骨折的全身性代謝性骨病，損害骨顯微結構，增強骨脆性，降低骨量，是導致骨折率與致殘率高發的重要原因[6]。但T2DM合并OP患者早期常無任何癥狀，易被忽視，直至病程發展至中后期，產生骨折、畸形、骨骼疼痛等癥狀[7]，若不盡早治療，待發生骨質疏松，會產生無法逆轉的危害。鑒于此，本研究探討老年T2DM患者并發OP的相關危險因素，進而為臨床診治提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—2019年12月在醫院接受住院治療的201例老年T2DM患者為研究對象，男129例，女72例；年齡62~82歲，平均71.52±5.07歲。納入條件：符合《中國2型糖尿病防治指南》[8]內有關T2DM診斷標準；年齡≥60歲；患者與家屬自愿參與本次調查，且積極配合療護。排除條件：合并嚴重器質功能不全、腫瘤疾??；合并甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺等原發性疾病、骨代謝內分泌系統疾病；近6個月內服用皮質類固醇激素、維生素D或鈣劑等；合并糖尿病酮癥酸中毒等相關并發癥；非T2DM所致OP。其中85例患者并發OP作為病例組，未并發OP患者116例作為對照組。

1.2 調查內容及方法

調查內容：①基本資料包括性別、年齡、BMI、吸煙史、是否貧血等；②病情資料包括糖尿病病程、低握力、是否有維生素D代謝異常等；③實驗室指標包括糖化血紅蛋白（HbA1C）、血肌酐（SCr）水平、血磷（P）、四肢骨骼肌質量指數(ASMI)。④指標檢測與評估包括低握力診斷標準、實驗室HbA1C、SCr、P以及ASMI測定。其中低握力診斷參考亞洲肌少癥診斷標準[9]，若女性<18 kg，男性<26 kg，則可判定為握力低；使用ADVIA2400全自動生化分析儀測定糖化血紅蛋白（HbA1C）、血肌酐（SCr）水平、血磷（P）；采用雙能X線吸收儀測定患者骨密度與肌肉質量，首先計算四肢骨骼肌質量(ASM)=雙上肢骨骼肌質量(kg)+雙下肢骨骼肌質量(kg)，接著計算四肢骨骼肌質量指數(ASMI)=ASM(kg)/身高(m)的平方[10]，最終以肌肉含量減少診斷截值為ASMI男性<7.18 ,女性<5.73作為判定依據；是否貧血評判[11]：根據WHO貧血成人判定標準若女性Hb<120 g/L，男性Hb<130 g/L判定為貧血。

1.3 2型糖尿病診斷標準

根據美國糖尿病協會(ADA)制定的T2DM診斷標準[12]：存在以下任一狀況可判定為T2DM：隨機血糖水平≥11.1 mmol/L；FPG≥7.0 mmol/L；口服糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。

1.4 骨質疏松癥診斷標準

參照WHO有關標準[13]：使用雙能X線吸收法(DXA)測定T值，若>-1代表骨量正常，-1≤T值≤-2.5代表骨量減少，<-2.5判定為骨質疏松癥。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.00統計學軟件對數據進行統計分析，單因素分析時，計數資料組間構成比較采用χ2檢驗；計量數據采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。多因素采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響老年T2DM患者并發骨質疏松的單因素分析

單因素分析結果顯示，性別、年齡、BMI、握力水平、吸煙史、ASMI、血磷濃度、維生素D代謝異常、貧血是影響老年T2DM患者并發骨質疏松的因素（P<0.05），見表1。

表1 影響老年2型糖尿病患者并發骨質疏松的單因素分析

2.2 影響老年2型糖尿病患者并發骨質疏松的多因素Logitic回歸分析

多因素Logitic回歸分析顯示，年齡≥75歲、低握力、HbA1c≥7.5%、女性、ASMI、貧血是影響老年T2DM患者并發骨質疏松的因素（P<0.05），見表2。

表2 影響老年2型糖尿病患者并發骨質疏松的多因素Logitic回歸分析

3 討論

有研究表明[14]，T2DM合并OP發病率超過60%，同時患多項慢性病會加速OP的發展進程，增加骨質疏松性骨折風險。概括多項指南與證據，總結并發OP機制，可歸為如下4點[15]：①T2DM患者血糖控制欠佳，骨細胞活性與骨形成轉化降低，骨密度減少；②長期偏高血糖致使維生素D代謝異常，影響骨代謝；③T2DM后期多飲食或體重異常、合并腎病等增加尿液排出鈣質，易誘發低鈣血癥；④T2DM基因序列特定位點過度表達使低密度脂蛋白受體活性提升，代謝異常；⑤T2DM與OP復雜關系，骨形成與骨微環境受T2DM影響發生整體改變，老年T2DM患者骨密度降低50%~75%[15]。在此基礎上，本研究納入201例老年T2DM患者，探討其并發OP獨立影響因素為年齡≥75歲、低握力、HbA1c≥7.5%、女性、ASMI偏低、貧血等；BMI≥24為影響OP發生的獨立保護因素。具體討論如下：

（1）高齡：年齡≥75歲與T2DM并發OP高風險有關（OR=4.600），原因可能是老年患者隨年齡增長，生理儲備功能進行性降低，穩態維持及機體適應能力顯著不足。

（2）女性：本調查發現，女性為老年T2DM患者OP發生的獨立危險因素（OR=1.923），考慮原因在于女性經歷絕經期，雌激素濃度迅猛降低，骨組織喪失雌激素保護，導致骨吸收多于骨形成，易發生OP。

（3）糖化血紅蛋白(HbA1C)：HbA1c是臨床反映近3個月血糖調控有效指標。HbA1c≥7.5%是并發OP重要危險因素（OR=3.350），原因為HbA1c超過7.5%代表機體血糖調控水平低，體內長期高血糖會破壞破骨細胞，誘導骨吸收，進一步對肌肉骨骼系統，以及心血管、血液、內分泌系統產生負面影響[16]。

（4）低握力：本研究結果顯示，低握力為老年T2DM患者并發OP的獨立危險因素（OR=2.162），原因在于低握力反映低肌活動，會弱化骨骼負荷力，抑制骨吸收并促進成骨，降低肌力。這與有關報道提出[17]握力較高可延緩腰椎或股骨頸骨量流失一致。

（5）四肢骨骼肌質量指數(ASMI)：老年T2DM患者低ASMI是OP獨立危險因素(OR=2.555)，究其原因，曹宗銳等研究證實[18]ASMI和骨密度呈正相關，骨密度會影響骨骼鈣含量、胰島素分泌等，ASMI數值越低，OP發生風險越高。

（6）貧血：貧血是影響T2DM合并OP的獨立危險因素(OR=5.275)，分析原因貧血預示低血紅蛋白水平狀況，血紅蛋白作為運輸氧氣蛋白質，低氧血癥會引發OP，增進氧化應激與細胞酸化，嚴重影響骨形成與重塑。

鑒于上述6項獨立影響因素，對高齡、評估為低握力T2DM患者定期采用骨密度儀、定量CT等體檢并監測骨密度，向患者及親友提供疾病重要監測指標與相關知識輔助資料，提升自我保健知識；指導患者進食高鐵、高維生素、高鈣、低淀粉類膳食，監測維生素D或其他微量元素，預防貧血；鼓勵患者適當戶外活動，增加骨密度。

綜上所述，老年T2DM患者并發OP風險偏高，其獨立影響因素包括年齡、性別、握力水平、HbA1c含量、ASMI值、貧血等諸多因素，臨床應盡早予以風險評估，并針對影響因素予以個體化干預，防護OP及相關并發癥的發生。