數字式胸腔引流系統在單孔胸腔鏡下肺上葉切除術患者中的應用

慈利鳳 吳曉燕 張文文 孫聰聰

隨著快速康復外科理念的深入, 胸外科手術變得越來越微創，目前單操作孔胸腔鏡手術技術日趨成熟，優勢明顯，如減少手術創傷、降低術后疼痛，提高患者滿意度等[1]。胸管是肺手術后引流氣、液體的裝置，胸管的管理是影響患者預后和住院時間長短的重要因素。與肺中下葉切除術相比，行肺上葉切除術的患者，胸膜腔的壓差更大，而肺上葉切除術后進行胸膜腔的吸引可使胸壓差明顯降低，并促進術后殘余肺容積代償性增加，避免術后漏氣導致氣胸[2]。盡管有學者提出肺上葉切除術后主張放置單管引流，認為單管引流術后引流量、引流管帶管時間、術后住院時間及疼痛評分均低于雙胸腔引流管組[3]。但是，我們也發現肺上葉切除術后胸腔上引流管合理放置有助于殘腔的迅速閉合，縮短患者帶管時間 ,降低調整胸管位置的概率，減少胸腔反復穿刺及再次置管等問題的發生。數字引流系統使胸管的術后管理更為規范，該設備自帶負壓同時實時監測患者胸膜腔壓力，有助于了解患者肺部愈合情況，在一定程度上可以改善肺葉切除術患者的預后和縮短住院時間，提高滿意度并降低醫療費用[4]。但是目前數字引流系統對于單孔胸腔鏡下肺上葉切除術引流效果的研究仍罕見。因此，本研究對比數字式胸腔引流裝置結合傳統引流裝置與傳統的上、下兩根普通引流管引流模式的臨床療效，發現數字化胸腔引流系統的使用有助于縮短患者拔管時間及住院時間，減輕患者的疼痛，降低患者并發癥的發生率，提高患者的滿意度及舒適度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2020年1月在醫院因肺腫物行單孔胸腔鏡下肺上葉切除術54例患者為研究對象，納入條件：經醫師診斷確定為肺癌行單孔胸腔鏡下肺上葉切除術的患者;無關鍵器官功能障礙;無心腦血管疾病等重癥;未并發呼吸衰竭等手術絕對禁忌證者；排除條件：語言障礙等不能配合結果獲取者，合并嚴重的高血壓、糖尿病等可能影響觀察結果者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組34例和觀察組20例。觀察組中男9例，女11例；年齡48~78歲，平均年齡58.25±9.14歲；術后病理診斷腺癌16例，鱗癌4例；腫瘤分期（I期） 80%。對照組中男16例，女18例；年齡37~76歲，平均年齡59.91±10.20歲；術后病理診斷腺癌28例，鱗癌6例；腫瘤分期（I期）82.3%。

1.2 干預方法

所有患者的手術均由同一組外科醫師完成，均進行單孔胸腔鏡下肺上葉切除術，均置入上下雙根胸腔引流管，術后均進行相同的治療及康復護理方式。對照組患者術后兩根胸腔引流管均連接傳統胸腔閉式引流瓶，利用重力和呼吸將胸腔內的液體和氣體排出，護士每2 h擠壓1次胸管，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的性質、顏色、引流時間和引流量，根據觀察水封瓶氣泡是否逸出來判斷漏氣情況和并發癥的發生情況；觀察組患者術后下胸管接傳統胸腔閉式引流瓶，上胸管連接數字式胸腔引流裝置，根據患者情況調節負壓（-3~-7 cmH2O），上胸管由數字式胸腔引流裝置保持持續負壓狀態，護士每2 h擠壓1次下胸管保持引流通暢，同樣，護士觀察并記錄患者引流液的性質、顏色、引流時間和引流量、漏氣情況和并發癥的發生情況。當胸腔引流液<200 ml/24 h，水柱波動范圍小或固定不動，觀察患者無胸悶、呼吸困難，聽診余肺呼吸音清晰，胸部X線顯示肺復張良好，即可拔出引流管或當漏氣曲線提示空氣流量<20 ml/min持續超過24 h，遵醫囑給予拔除引流管。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者術后胸管平均留置時間、視覺模擬疼痛評分（VAS分值范圍為 0~10 分，0 分、10 分分別表示無痛、疼痛最高級）、并發癥(咯血、氣胸、肺不張等)的發生情況、術后平均住院時間、患者滿意度。患者滿意度由結果來自調查問卷，即出院當天由護士向患者發放調查問卷，患者根據圍手術期滿意情況進行評分，其中90~100分為非常滿意，60~89分為滿意，0~59分為不滿意。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數據錄入及分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗；等級資料組間級別比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS評分比較

術前及術后第1 天兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后2、3 d觀察組的VAS評分較對照組明顯下降，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后VAS評分比較（分）

2.2 兩組患者置管時間和術后住院天數比較

干預后，觀察組的置管時間明顯短于對照組，且其術后住院時間更短，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者置管時間和術后住院時間比較

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

在并發癥的發生方面，對照組較觀察組住院期間并發癥發生情況明顯增多，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較

2.4 兩組患者滿意度比較

在滿意度方面，觀察組的整體滿意程度優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

研究發現，數字式胸腔引流系統可以降低肺葉切除術后并發癥的發生率。肺漏氣是肺切除術后患者常見的并發癥，約30%~50%的患者術后立即發生漏氣，而長時間的漏氣則可以導致心房顫動、皮下氣腫、肺炎和呼吸衰竭等并發癥，增加疼痛及胸腔引流的時間，并延長住院時間[5]。因此，肺葉切除術后使用胸膜吸引顯得尤為重要，吸引可以促進術后剩余肺體積的代償性增加，避免術后漏氣引起氣胸，研究也證實肺葉切除術后應用負壓吸引水封裝置可以減少術后漏氣，縮短胸腔引流時間[6]。肺上葉手術由于胸膜腔的壓差更大，故患者發生持續性漏氣概率較高，而胸管吸引可以更為大幅度降低胸膜腔的壓力，減少上肺葉切除術后的呼吸功，利于肺復張，盡早終止空氣泄漏的有助于早期拔除胸管，從而減少術后并發癥如感染的發生，并增加患者舒適度，有助其早期出院[7]。數字式胸腔引流系統內的數字傳感器可精確測量空氣流量(即空氣泄漏量)并監測通過胸管的胸膜腔壓力，具有負壓、引流、漏氣監測、數據分析的功能，有助于準確的評估患者肺切除后的功能恢復情況。因此，肺上葉手術后雙根胸管的放置有助于更好地排出氣體和液體，并且借助數字式胸腔引流裝置的持續負壓吸引及監測功能可更好的降低胸膜腔的壓力，降低術后漏氣的風險，有助于早期拔管，并促進肺早期復張[8]。

傳統胸腔閉式引流系統僅通過引流瓶中氣泡來主觀判斷肺漏氣的情況，無法對肺漏氣的情況進行動態監測，這樣便使得及時發現并準確客觀的定量和監測肺部空氣泄漏變得十分困難，可能延長住院治療的時間，并且過早的拔除胸腔引流管，可能增加重置引流管的風險，而數字胸腔引流系統可以提高醫療團隊成員在評估肺切除術后肺部空氣泄漏嚴重程度時的一致性，通過更為準確的評估肺部漏氣的嚴重程度可以更及時地拔除胸腔引流管，并縮短術后住院時間，減少延遲留置胸管所造成的疼痛、肺不張及感染等的風險。國內外學者發現使用數字式胸腔引流可以實時監測漏氣速度、自動調節負壓并充分引流，該系統測得的空氣流量及殘余比還可作為肺葉切除術后延長漏氣的預測指標，通過定時清除管道內凝血維持管道通暢，可以提高對肺漏氣患者的療效，進而可以縮短患者置管及住院時間，促進早期康復出院[9-10]。因此，數字化胸腔引流系統使用使胸管的管理更為客觀，避免出現普通的負壓引流裝置存在的拔除胸管的主觀性強的問題，減少因醫師的個人喜好而過早拔管，有助于降低并發癥的發生率，縮短住院時間，同時減少了X線拍片次數[11-12]。并且我們的研究也發現，與傳統的胸腔引流方式相比，數字化胸腔引流系統的使用可以縮短單孔胸腔鏡下肺上葉切除術患者置管時間，減輕疼痛，降低并發癥發生率，提高患者的舒適度。在保留單孔胸腔鏡肺葉切除微創優勢的同時，數字化胸腔引流系統的使用可在隨后的康復護理過程中進一步減輕患者的痛苦，快速促進患者早期康復。

數字式胸腔引流裝置作為一種小型便攜系統，易于觀察、操作，并且可以根據患者病情需要，調節壓力模式和重力模式。在本研究當中，觀察組僅3 d左右就可拔除下位傳統引流管，由于數字泵攜帶方便且不受體位影響，此時患者可佩戴數字泵下床活動，有利于肺復張，并且減輕了患者的緊張、焦慮情緒，減少了持續性漏氣產生的聲音對患者睡眠質量影響，提高了患者的整體舒適度。而對于傳統胸腔引流裝置，護士需要每2 h擠壓1次引流管，可能因為擠壓，造成血塊或者液體反流入胸腔，或者由于忘記夾閉引流管導致引流的液體反流入胸腔，引起潛在的感染風險；此外，每天清晨需要護士將傳統引流瓶中引流液倒出、記量并更換生理鹽水，或為了防止感染超過規定時間需更換新的引流瓶，這不僅增加了工作量，還增加了感染風險，而數字引流系統無需頻繁擠壓引流管，可按需處理或當引流超過1000 ml才給予更換裝置，不僅減少了護士的工作量，也能降低感染風險。因此，數字式胸腔引流的使用，對于護士而言，極大的減輕了護士的工作量；對于醫師，可提供客觀數據，準確判斷拔管時機；對于患者，不受體位影響，下床活動方便，減輕了患者疼痛，同時可以保持病房環境的安靜，整體增加了患者的舒適度和滿意度。本研究可以看出，數字式胸腔引流與傳統胸腔引流裝置聯合應用，可以降低患者疼痛，縮短患者胸管留置時間，降低并發癥發生率，縮短患者術后住院天數，提高患者滿意度。但是本研究也有其不足，本研究僅表明了數字式胸腔引流與傳統胸腔引流裝置聯合對單孔胸腔鏡下肺上葉切除術的優勢，但樣本量小，我們還需要更大樣本及更加深入研究。