基于Delphi法構(gòu)建的喉癌術(shù)后氣管切開患者氣道濕化方案實施效果

張瓊 李亮 肖歡

喉癌患者由于腫瘤對聲門的壓迫或遮擋，使聲門結(jié)構(gòu)改變，分為聲門上型、聲門型、聲門下型和跨聲門型，以聲門型喉癌居多，約占60%，其治療的理性目標為既能徹底切除病變又能盡量保留喉功能[1]。喉癌多發(fā)生在中老年人群，手術(shù)是治療喉癌主要方法，術(shù)前需行氣管切開作為前置手術(shù)，是消除呼吸道梗阻、挽救患者生命的必要手段，但氣管切開后呼吸道的正常濕化、過濾、加溫與咳嗽等功能均消失，防御能力降低，若濕化不足，會造成分泌物的干結(jié)潴留，給感染的發(fā)生創(chuàng)造有利條件[2]。德爾菲法（Delphi）是專家會議預測的一種發(fā)展，依據(jù)若干不同專家的知識、經(jīng)驗，對已擬出的指標進行分析、判斷，并根據(jù)重要性賦予相應的數(shù)值和權(quán)重，與其他經(jīng)驗預測方法相比較，獲取的結(jié)果更具有代表性和可靠性。因其具有較強的科學性和適用性，Delphi法在國內(nèi)醫(yī)學、衛(wèi)生領(lǐng)域應用最為廣泛[3-4]。由于喉癌術(shù)后氣道濕化管理的復雜性，本研究基于Delphi法，研制喉癌術(shù)后氣管切開患者氣道濕化護理循證量表，旨在為喉癌氣管切開護理提供參考依據(jù)，提高喉癌術(shù)后氣管切開患者生活質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2019年10月醫(yī)院收治的喉癌術(shù)后氣管切開患者112例作為研究對象，納入條件：患者知情并自愿接受研究。排除條件：嚴重糖尿病、高血壓嚴重病者；心、腦血管疾病嚴重，惡性腫瘤者；內(nèi)臟器官受損嚴重者；有家族遺傳疾病或精神病史者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各56例。其中觀察組均為男性；年齡32~72歲，平均52.6±3.5歲。對照組均為男性；年齡28~70歲，平均49.3±4.6歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予喉癌術(shù)后氣管切開氣道濕化常規(guī)護理；生理鹽水濕化液濕化氣道，有利于呼吸道排出分泌物；調(diào)節(jié)氣道濕化液的溫度在31~34℃，以促進氣管和支氣管的擴張，若濕化液溫度過高會導致呼吸道受損，過低可能引發(fā)哮喘、氣道張力增高等癥狀[4]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上使用基于Delphi法篩選護理方案，具體過程如下：

（1）咨詢專家的遴選：專家需在喉癌術(shù)后氣管切開氣道濕化術(shù)后氣管切開領(lǐng)域具有較高的專業(yè)知識，由6名碩士及以上學歷的醫(yī)師和14名本科及以上學歷的護士自愿組成，對專家進行2輪的發(fā)函咨詢，對咨詢結(jié)果進行對比后，制定科學、合理的喉癌術(shù)后氣管切開患者氣道濕化術(shù)后氣管切開患者護理方案。

（2）初始問卷設(shè)定：采用Delphi法，第1輪專家咨詢通過理論分析、查閱相關(guān)文獻、內(nèi)容分析等方法制定半結(jié)構(gòu)式問卷。以知識到行動理論框架（KTA）為指導，結(jié)合目前我國喉癌氣管切開患者氣道濕化的臨床情境,構(gòu)建了術(shù)后氣管切開氣道濕化氣道濕化護理方案初稿,保障初始問卷科學性、可行性。初始問卷包括：①卷首信與填表說明；②問卷正文,氣道濕化的維度及各維度內(nèi)容，按著非常重要、重要、一般、不重要、很不重要進行5~1分賦值[5-6]；③專家基本情況及權(quán)威自評表。

（3）專家函詢：以電子郵件形式向20位專家發(fā)放函詢問卷。每輪函詢間隔時間為1個月，回收問卷后整理及統(tǒng)計，保留每輪函詢重要性賦均數(shù)≥3.50，變異系數(shù)≤0.25條目，其余條目根據(jù)專家相關(guān)意見修改[7]。第2輪函詢后，各專家的意見已基本趨于一致，根據(jù)分析確立最終方案。

（4）氣道濕化護理方案：專家積極性本研究兩輪分別發(fā)放問卷20份、20份，回收有效問卷分別為20份、19份，有效回收率100%、95.00%。說明專家對喉癌術(shù)后氣管切開患者氣道濕化循證護理體系的構(gòu)建積極性較高。結(jié)合各條目專家修改、刪除、添加和保留等意見,最終形成的“氣道濕化護理循證實踐方案”包括4個維度、8個條目和35項。見表1。

表1 喉癌術(shù)后氣管切開術(shù)后氣道濕化護理方案

續(xù)表

1.3 觀察指標

比較兩組護理干預前、干預1周后生活質(zhì)量及不良事件發(fā)生率。

（1）根據(jù)癌癥患者生存質(zhì)量核心量表 ( quality of life questionnaire-core 30, QLQ-C30) 、萬崇華等國內(nèi)學者漢化的量表評估治療方案對兩組患者生存質(zhì)量的影響。結(jié)合院內(nèi)實際情況，最終該量表包括心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、社會功能4個維度，0~40分表示生活質(zhì)量較差，41~60分表示生活質(zhì)量一般，61~80分表示生活質(zhì)量較好，81~100分表示生活質(zhì)量非常好。并證實了該量表具有較好的信度、效度。

（2）對比兩組呼吸道感染、痰痂形成、刺激性嗆咳等不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

將數(shù)據(jù)納入SPSS22.0統(tǒng)計軟件中進行分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理干預前后生活質(zhì)量評分比較

兩組患者護理干預前生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后兩組生活質(zhì)量評分均有提高，且觀察組患者生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組兩組患者護理干預前后生活質(zhì)量評分對比（分）

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

3 討論

3.1 喉癌氣管切開術(shù)后氣道濕化護理方案的科學性和可靠性

本研究在查閱相關(guān)文獻、征詢喉癌術(shù)后氣管切開術(shù)后氣道濕化護理和醫(yī)療領(lǐng)域一線工作者基礎(chǔ)上，初步擬訂了氣道濕化的循證護理方案，遴選出在喉癌術(shù)后氣管切開領(lǐng)域具有較高專業(yè)知識、工作年限較長的專家作為函詢對象，從不同角度對喉癌術(shù)后氣管切開術(shù)后氣道濕化護理方案提出建設(shè)性意見，具有較強代表性以及預見性。在函詢當中，嚴格按照Delphi法施行，保證了此次調(diào)查的科學性、規(guī)范性及嚴謹性[8-9]。在以往研究表明。問卷回收率≥70%即可說明該研究積極系數(shù)為較高水平[10]。本次研究兩輪函詢問卷有效回收率100%、95.00%，反映了專家參與積極性較高。專家cr反映了專家判斷可信度以及對問卷熟悉度，當Cr≥0.700時即函詢結(jié)果可靠。本研究兩輪專家cr為0.86、0.83，反映了本次函詢結(jié)果可靠性。本研究各輪次、指標分級協(xié)調(diào)系數(shù)都在0.156~0.198（P<0.05），專家意見協(xié)調(diào)性以及一致性均較高，專家評估結(jié)果可取。當變異系數(shù)≤0.5時，該項目可信，本研究三級條目變異系數(shù)在0.00~O.24之間，說明專家意見協(xié)調(diào)程度好。綜上分析，本研究喉癌術(shù)后氣管切開術(shù)后氣道濕化護理方案具有較強的科學性和可靠性。

3.2 喉癌術(shù)后氣管切開術(shù)后氣道濕化護理方案的實用性

引發(fā)喉癌的因素很多，如長期吸煙、飲酒或有毒物質(zhì)等，臨床表現(xiàn)多為聲嘶、咳嗽、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。本研究中，如表2喉癌術(shù)后氣管切開術(shù)后氣道濕化護理方案的實施，從評估、準備、實施、評價4個環(huán)節(jié)做好氣道管理工作，可有效減少氣道內(nèi)水分蒸發(fā)，保持溫濕度，還能過濾細菌，減少細菌帶來的肺部感染發(fā)生。痰液多、黏稠患者，遵醫(yī)囑采用小霧量、霧化時間15~20 min、間歇霧化法，起到化痰及濕化氣道的作用，緩解喉癌術(shù)后氣管切開患者創(chuàng)口疼痛、呼吸憋悶以及患者恐懼情緒，提高了治療依從性，有利于促進術(shù)后恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生率[11]。

德爾菲法（Delphi）對喉癌領(lǐng)域具有權(quán)威性的專家發(fā)函匿名質(zhì)詢，收集專家的意見進行統(tǒng)計分析，再匿名反饋給專家，再次統(tǒng)計分析專家意見，直到專家意見達到一致時[12-13]。這種方法可以最大化的利用專家的經(jīng)驗，得到更專業(yè)、科學、合理的護理方案，使患者得到更有效的護理，減少患者術(shù)后不良事件發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量和對護理的滿意度。結(jié)果表明雖然兩組患者干預后生活質(zhì)量評分均有提高，但觀察組患者生活質(zhì)量評分明顯比對照組患者高（P<0.05）；觀察組呼吸道感染、痰痂形成等不良事件發(fā)生率明顯低于對照組不良事件發(fā)生率（P<0.05）。基于Delphi法的循證護理方案根據(jù)患者實際情況進行專業(yè)護理，可以提高護理人員的護理技能、服務(wù)質(zhì)量，對患者不同情況針對護理，更有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，提高患者及家屬的滿意度，使患者保持心情舒暢，對患者術(shù)后恢復更有效[14-15]。

綜上所述，基于Delphi法的循證護理方案對喉癌術(shù)后氣管切開患者能有效提高生活質(zhì)量，緩解患者心理負擔，降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生率。