無菌空針活塞頭上膠塞在氣管切開患者全堵管中的應用

周紅霞 楊雄濤 唐媛 張燕 李丹 肖麗平

氣管切開術是一 種搶救患者生命的急救手術，主要目的是解除喉梗阻，保證呼道通暢，抽吸下呼吸道分泌物和進行輔助呼吸，術后可改善由于各種原因引起的呼吸困難[1]。研究證明，氣管切開留置時間<5 d時肺部感染率為6.6%，而>5 d時肺部感染率為21%[2]。氣管切開后由于氣管套管與呼吸道黏膜的摩擦，增加患者的不適感，同時影響其言語功能[3]。因此，當治療完畢或氣管切開病因去除后應及時拔除氣管套管，恢復患者的發音功能及氣道的正常生理功能[4]。在拔管前需試行堵管，幫助患者恢復經口鼻呼吸的呼吸模式，患者持續24~48 h無呼吸困難，能自行經口咳痰且生命體征無異常的情況下堵管成功，可拔除氣管套管[5-6]。目前臨床上所使用的氣管套管均無配套堵管器材，醫護人員多采用自制堵管器進行堵管。臨床常用的有木塞、橡膠瓶塞、輸液器莫非氏滴管等[7-9]，這些堵管器存在型態、舒適度、制作時間、是否無菌、美觀以及取材是否方便等諸多可控因素。我科自2017年先后使用膠布纏繞無菌空針的針頭帽及無菌空針活塞頭上膠塞做堵管器，為氣管切開患者進行全堵管，對比分析兩種不同堵管器的臨床應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院頭頸外科住院氣管切開患者為研究對象，其中2017年1月—2018年6月34例作為對照組，2018年7月—2019年8月40例作為觀察組。對照組中男24例，女10例；年齡31~74歲；喉部腫瘤14例，口腔腫瘤20例；氣管切開時間29.6±3.7 d。觀察組中男28例，女12例；年齡29~71歲；喉部腫瘤18例，口腔腫瘤22例；氣管切開時間29.2±3.8 d。兩組患者性別、年齡、疾病類型、氣管切開時間比較差異無統計學意義（P>0.05)）。納入條件：氣管切開患者；喉部腫瘤或口腔腫瘤；滿足堵管指征；患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。排除條件：研究開始前患者有肺部感染；研究開始前患者有吞咽功能障礙。氣管套管堵管指征[10]：患者意識清楚、生命體征穩定、情緒穩定；患者能自主呼吸，呼吸功能良好，血氧飽和度>95%以上；患者具備良好的咳嗽反射功能；患者無痰或痰液稀薄可自行咳出、吞咽，且量不多；肺部感染已控制；肺部聽診痰鳴音消失，CT檢查示無氣道梗阻及喉頭水腫等情況。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

對照組采用膠布纏繞無菌空針帽自制堵管器進行堵管。

觀察組采用無菌空針活塞頭上膠塞進行堵管。堵管期間由責任護士嚴密觀察并記錄堵管患者呼吸情況、是否發生感染、堵管器脫落情況，堵管成功后在拔管前記錄堵管時間，出院前1 d采用自制醫護、堵管患者滿意度調查表進行滿意度調查。

（1）堵管前護理： ①心理護理。耐心講解堵管的必要性、堵管期間的注意事項以及在堵管期間可能出現的問題，取得患者及家屬的理解，疏導患者緊張與焦慮情緒。②有效咳嗽訓練。有效的咳嗽能促進患者痰液排出，改善呼吸功能，提高肺通氣量，有效降低呼吸道感染發生率。③氣管切開護理。為患者行霧化治療，拍背囑患者自行咳出痰液，必要時行吸痰護理輔助患者痰液排出，予氣管切口換藥，清洗消毒氣管套管內管。

（2）堵管技術：對照組采用膠布纏繞無菌空針帽制作堵管器進行堵管。準備無菌空針保護帽1個、膠布1卷。操作者戴手套，取下內套管，根據氣管套管內管大小用膠布從空針保護帽密封端向中間呈遞增螺旋式纏繞，做成封閉段細、中間粗的錐形[11]，反復試驗到合適大小，堵于氣管套管內管口。安置內套管，堵管完成。 觀察組采用無菌空針活塞頭上膠塞進行堵管，根據患者所佩戴氣管套管型號，選擇對應大小無菌空針。操作者戴手套，分離無菌空針，取下空針活塞頭上膠塞、取下內套管，直接將活塞的凹面扣于氣管套管內管口處，檢查膠塞與內套管是否貼合緊密。將密封好的內套管安置于患者外套管上，堵管完成。

（3）堵管期護理： ①氣管切開護理。患者氣管切口每日換藥1次，氣管套管內管不取出消毒；②吸痰護理。在患者床旁備吸痰護理盤，盡量鼓勵患者自行咳痰，必要時可經鼻或經口吸痰；③氣道濕化。加強霧化吸入4~5次/日，稀釋痰液以便患者自行咳出。

1.3 觀察指標

（1）堵管感染發生率、呼吸困難發生率、堵管器脫落發生率：比較兩組患者堵管感染發生率、呼吸困難發生率、堵管器脫落發生率。堵管器脫落指自堵管開始到拔管成功記錄有無堵管器脫落現象，以發生或未發生作為記錄項目。

（2）堵管器制作時間及堵管時間：堵管器制作時間以拿空針開始至堵管器安置在內套管上為止；堵管時間為記錄堵管開始到拔管成功的小時數。

（3）滿意度：兩組各抽取醫護人員26名進行滿意度調查。出院時采用我院自行設計的患者滿意度調查表及醫護人員滿意度調查表，調查表各5個問題，每個問題按照不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意4級評分，分別賦值1，2，3，4分，總分各20分。分數愈高，說明醫護人員和患者對護理滿意度愈高。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0統計學軟件分析處理數據。正態分布的計量數據采用“均數±標準差”描述，組間均數比較采用t檢驗；非正態分布計量資料采用“中位數（四分位間距）”描述，組間中位數比較采用秩和檢驗；計數資料組間率的比較采用校正χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者堵管感染發生率、呼吸困難、堵管器脫落發生率比較

兩組患者呼吸困難發生率比較差異無統計學意義（P>0.05)），觀察組堵管感染發生率、堵管器脫落發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩種堵管器堵管感染發生率、呼吸困難、堵管器脫落比較

2.2 兩組患者堵管器制作時間、堵管時間比較

觀察組堵管器制作時間、堵管時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組堵管器制作時間及堵管時間比較

2.3 兩組醫護滿意度比較

觀察組醫護滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組醫護滿意度比較（分）

2.4 兩組患者滿意度比較

觀察組堵管患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度比較（分）

3 討論

氣管切開術是搶救急重癥患者的一項重要而有效的措施，多用于解除喉阻塞引起的呼吸困難，增加有效氣體交換量，同時對各種原因造成的下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭也是重要的輔助性治療手段，我科氣管切開主要用于喉部腫瘤、口腔腫瘤的治療以及預防通氣障礙。患者在行氣管切開后，由經口鼻呼吸轉變為開放式呼吸模式，長時間帶管會增加患者肺部感染的風險、減緩疾病康復、延長住院時間，因此，大部分氣管切開患者在病情穩定后應及時拔除氣管套管。而在拔除氣管套管前，需要為患者進行堵管觀察，轉換呼吸模式為經口鼻呼吸，若患者在堵管期間呼吸肌功能恢復、能自行咳嗽，將痰液經口咳出，且無胸悶、氣緊、呼吸困難，則能順利拔管。因此，拔除氣套管前，有效堵管尤為重要。

目前臨床上使用的氣管套管都沒有配置專門的堵管器，大部分是臨床醫護人員在日常工作中利用現有材質改裝而成。楊莉[12]報道常用的為一次性注射器、一次性采血管帽套、瓶塞、肝素帽、一次性引流袋、應用貼膜、一次性輸液器、一次性胃管帽、液體軟袋以及一次性呼吸機延長管等。型態、材質不一，在使用安全及舒適度方面存在較大差異[13]。我科使用一次性無菌空針活塞頭上膠塞為氣管切開患者行全堵管，降低了堵管感染發生率和堵管器脫落率，縮短了堵管器制作時間及堵管時間，提高了醫護滿意度及堵管患者滿意度。

3.1 降低了堵管感染發生率

對照組堵管器使用膠布纏繞一次性無菌空針帽制作，空針帽是無菌的，但膠布只是清潔用品，達不到無菌要求，制作而成的堵管器采用嵌入內套管方式堵管，在一定程度上增加了患者堵管感染風險；觀察組堵管器采用一次性無菌空針活塞頭上膠塞，保證了堵管器材料的無菌，其次膠塞是帽套形狀，外扣在內套管上，不用深入到內套管中，有效的降低了堵管感染的發生率。本研究顯示對照組堵管感染發生率為20.59%，觀察組堵管感染發生率為2.50%，兩組患者比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3.2 減少堵管器脫落，縮短了堵管時間

患者無間斷連續堵管24~48 h，吞咽功能4級（洼田飲水試驗）以上，能自行咳痰，經口吐出，平臥休息無呼吸困難才算堵管成功。在這期間只要堵管器發生脫落，則需重新進行堵管記時。對照組堵管器纏繞在空針帽上的膠布遇痰液浸濕軟化，導致堵管器與氣管套管外口貼合不緊密，出現漏氣現象，易致堵管器脫落；觀察組采用無菌空針活塞頭上膠塞外扣在氣管套管外口進行堵管，膠塞是橡膠材質，具有收縮性，可與氣管套管外口緊密扣合，固定牢靠，不易脫落。本研究對照組7例患者發生堵管器咳出脫落，觀察組無1例堵管器脫落，兩組患者比較差異有統計學意義（P<0.01）。

3.3 縮短堵管器制作時間

對照組在制作堵管器時，醫務人員會根據氣管套管內管大小反復調節膠布纏繞圈數，耗費了時間和精力。觀察組只需要根據內套管大小選擇不同型號的無菌空針活塞，將膠塞取下即可，取材方便，臨床上使用的一次性無菌空針型號齊全，有1 ml，2 ml，5 ml，10 ml，20 ml，60 ml等，活塞頭上膠塞相應大小齊全，可分別對應不同的氣管套管型號。實踐顯示10 ml空針活塞頭上膠塞可對應7號、8號氣管套管；20 ml注射器活塞頭上膠塞可對應9號、10號、11號、12號氣管套管，7號以下的氣管套管可選擇5 ml空針活塞頭上膠塞。臨床上常用的氣管套管即為5~12號，都可以和無菌空針活塞頭上膠塞緊密相扣，不易漏氣、脫落，提高了一次性堵管成功率，縮短了堵管時間。本研究顯示觀察組堵管器制作時間、堵管時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3.4 提高了醫護滿意度

醫護滿意度對堵管安全性、符合醫院感染管理要求、取材方便、操作簡捷、成本消耗5個維度進行調查，無菌空針活塞頭上膠塞材質無菌，符合醫院感染管理要求，省去消毒環節，減少了醫護人員的工作量和堵管患者感染的機會；其次橡膠具備伸縮性，與氣管套管內管外口緊密結合，密封效果良好，用具不會誤入氣管，確保了患者安全；并且一次性無菌空針型號齊全，特別是相對于無菌空針帽來說，活塞頭上膠塞大小差異明顯，更適合對應不同型號的氣管套管，臨床取用方便，操作簡單，節約成本及耗材。本研究顯示，觀察組醫護滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3.5 提高了堵管患者滿意度

患者滿意度從堵管器大小、外形、有無異味、堵管器脫落、日常活動影響5個維度進行調查，對照組堵管器空針帽較長，突出于氣管套管外口，影響了患者穿脫衣服、洗臉等日常活動。觀察組堵管器外觀小巧輕便，與氣管套管內管口緊密貼合，患者更容易接受；另一方面，無菌空針活塞頭上膠塞無異味，無微粒及纖維刺激呼吸道，減少了刺激性嗆咳的發生，患者舒適滿意度增加。膠塞經濟適用，安全牢靠，降低了醫療費用。本研究顯示，觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

4 小結

綜上所述，應用無菌空針活塞頭上膠塞為氣管切開患者行全堵管，得到了醫護人員以及堵管患者的一致好評，提高了醫護人員及堵管患者滿意度，且在一定程度上降低了堵管感染率、減少了堵管器脫落的發生率、縮短了制作堵管器時間以及堵管時間，促進了患者康復，加快了出院進程。