卡諾模型在兒童門診護理管理流程改進中的應(yīng)用效果

王懷艷 禹菲菲 李紅

隨著我國居民生活水平的不斷提升，其對醫(yī)療服務(wù)的需求也呈現(xiàn)出精細化、多樣化，確保患者就診服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)院管理不斷完善的重要目標[1]。患兒作為較特殊的就診群體，具有年齡小、診治耐受性較差，容易對一些輔助檢查產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)；其次，家長對患兒存在過度保護現(xiàn)象，導(dǎo)致護患、醫(yī)患糾紛發(fā)生率較高，不同程度上阻礙了疾病診療[2]。 卡諾模型最早由東京理工大學(xué)提出，是一項針對服務(wù)質(zhì)量分類以及優(yōu)先排序的管理工具，包括5個需求點，即基本、期望、興奮、無差異以及反向需求，能夠為服務(wù)措施提供優(yōu)化和改進作用[3]。卡諾模型在醫(yī)療領(lǐng)域主要用于識別患者或患兒家長對護理的需求，既往主要用于住院患者，在門診，尤其是患兒門診管理流程的改進還鮮有報道[4]。為進一步提升患兒就診的護理滿意度，我院特需門診將卡諾模型用于兒童門診護理管理流程改進，獲得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2017年2月—2018年8月本院就診患兒及家長45例作為對照組，2018年9月—2020年2月本院患兒及家長45例作為觀察組。納入條件：患兒年齡2~6歲；均由家長陪同就診；家長具有初中及以上文化水平；患兒為非精神疾病；語言、認知能力基本正常；經(jīng)倫理委員會批準。排除條件：已辦理住院的患兒；陪同家長為非父母；入院時情緒激動、配合度較差。對照組患兒中男25例，女20例；年齡2~6歲，平均3.89±0.32歲；患兒家長最高學(xué)歷：初中8例，高中/中專12例，大專/本科20例，研究生5例。觀察組患兒中男27例，女18例；年齡1~6歲，平均3.83±0.29歲；患兒家長最高學(xué)歷：初中6例，高中/中專13例，大專/本科21例，研究生5例。兩組患兒資料及家長學(xué)歷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)門診管理流程。包括設(shè)置跟診護士，設(shè)置清晰的標識與指路牌；優(yōu)化休息等待區(qū)，增加等候座椅；設(shè)置咨詢分診臺，增加咨詢崗位；低齡患兒就診時按一患、一醫(yī)、一護、一家長的配置下進行；護士通過口頭鼓勵，結(jié)合家長安撫等措施進行抽血及注射等疼痛性操作。

1.2.2 觀察組 實施卡諾模型門診護理管理流程改進措施，具體內(nèi)容如下：

（1）學(xué)習(xí)卡諾模型五變量[5]：①基本需求,即卡諾模型的必備質(zhì)量，指家長對門診護理的基本要求，是必須有的屬性，未滿足需求時，家長會不滿意；滿足時也可能不會表現(xiàn)出滿意。②期望需求，即模型的期望質(zhì)量，滿意度與需求滿足情況呈正相關(guān)，未滿足需求時，基本不影響家長滿意度，需求得到滿足時滿意度會增加。 ③興奮需求，即模型的魅力質(zhì)量，指該需求不會被家長過分期望，該需求一旦被滿足，家長滿意度會明顯上升；即使未滿足不會對家長滿意度造成影響。④無差異需求，即模型的無差異質(zhì)量，不論是否提供該服務(wù)，對家長滿意度均無影響。 ⑤反向需求，即模型的逆向質(zhì)量，多數(shù)患者無相關(guān)需求，提供后反而降低家長滿意度。

（2）卡諾模型門診護理需求分類[6]：經(jīng)過查閱文獻、會議頭腦風暴以及對患兒家長護理需求的質(zhì)性研究后，基于就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護理操作、健康教育4項護理質(zhì)量評估指標建立了患兒卡諾模型門診護理需求分類，見表1。

表1 患兒卡諾模型門診護理需求分類

（3）基于卡諾模型的兒童門診護理管理流程改進：基本需求注意保持，無差異需求取締，主要針對期望需求、興奮需求進行改進，停止反向需求。①就診環(huán)境：等待區(qū)、診室墻壁刷具有豐富色彩的壁畫，等待區(qū)設(shè)置簡易兒童游樂設(shè)備，設(shè)置母嬰間方便哺乳、清潔等。②服務(wù)態(tài)度：遇腦癱、運動功能障礙等特殊患兒，自入診區(qū)便設(shè)1名專職護士看護，陪同完成掛號、交費、就診等。③護理操作：心理維度誘導(dǎo)配合就診時事先向家長了解患兒喜歡的卡通人物、游戲項目等，在就診前著重與患兒交談上述內(nèi)容，轉(zhuǎn)移其注意力。從行為維度誘導(dǎo)配合就診主要通過角色轉(zhuǎn)換進行，例如向患兒發(fā)放聽診器模型、溫度計等，與護士、家長角色互換，要求護士、家長積極配合，以引導(dǎo)患兒配合就診。代幣法解決患兒疼痛操作困難的難點，制作代幣，告知患者配合完成抽血、打針等會得到“錢幣”,可通過錢幣向護士“購買”玩具，以此提升患兒配合度。④健康教育：建立患兒電子健康檔案，便于社區(qū)醫(yī)院、轉(zhuǎn)診醫(yī)院進行資料共享；根據(jù)患兒患病特點，基于實際情況通過人體器官卡通模型向患兒進行疾病相關(guān)知識教育，設(shè)置專項疾病公眾號，定期推送該疾病治療、康復(fù)等健康知識。

1.3 觀察指標

（1）護理滿意度：家長護理滿意度劃分為十分滿意、滿意、基本滿意以及不滿意4個等級。

（2）護理質(zhì)量評分：參照宋海燕等[7]文獻，包含就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護理操作、健康教育4個方面，由護士長打分，總分10分，得分越高護理質(zhì)量越好。

（3）就診期間恐懼情況及依從性：采用兒童醫(yī)療恐懼量表 (CMFS)[8]評價恐懼情況，包括操作、人際關(guān)系等 4 個部分 , 共17 項，護士根據(jù)患兒表現(xiàn)評1~3分，總分51分，得分越高恐懼情緒越嚴重；采用Frankie治療依從性量表（FS）[9]評價依從性，根據(jù)患兒配合情況由護士評1~4分，1分為完全不配合，4分為主動配合，得分越高依從性越良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.00統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒家長護理滿意度比較

觀察組患兒家長護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒家長護理滿意度比較

2.2 兩組護理質(zhì)量評分比較

觀察組就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護理操作、健康教育評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護理質(zhì)量評分比較(分)

2.3 兩組患兒恐懼情緒及治療依從性評分比較

觀察組FS評分高于對照組， CMFS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患兒恐懼情緒及治療依從性評分比較(分)

3 討論

卡諾模型是上個世紀80 年代誕生的質(zhì)量模型理論， 近年來逐漸由醫(yī)院管理者將該模型用于護理管理以及護理實踐中來，該模型主要特點在于能夠準確識別患者或家長對護理服務(wù)的需求。 我們以卡諾模型基本、期望、興奮、無差異以及反向需求等5個變量為基礎(chǔ)，通過頭腦風暴、問卷調(diào)查、質(zhì)性研究等進行了針對性地調(diào)研，真正掌握患者或家長所需要的護理服務(wù)，避免了護理服務(wù)的盲目性改進[10]。患兒護理更具特殊性，患兒由于年齡小導(dǎo)致主訴性差，且病情變化快，依從性不及成年人，護理人員往往承受著更大的身心壓力，極易影響護理質(zhì)量以及家長滿意度，因此該類患者在就診期間應(yīng)更加注意門診護理措施，提升護理質(zhì)量[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒家長護理滿意度高于對照組（P<0.05），護理質(zhì)量評分高于對照組（P<0.05），提示卡諾模型抓住了患兒家長的護理服務(wù)需求點，能夠通過門診護理管理流程改進提升護理滿意度以及護理質(zhì)量。本研究通過護理質(zhì)量評價的就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護理操作、健康教育4個方面進行患兒卡諾模型門診護理需求分類，共總結(jié)出15條需求，其中基本需求注意保持，無差異需求取締，主要針對期望需求、興奮需求進行改進，停止反向需求。就診環(huán)境方面豐富色彩的壁畫、兒童游樂設(shè)備等能夠降低患兒的戒備心理[12]；設(shè)置母嬰間方便哺乳、清潔等，提供人性化的服務(wù)。服務(wù)態(tài)度方面，特殊患兒自入診區(qū)便設(shè)1名專職護士看護，降低了家長在辦理相關(guān)手續(xù)期間的照護任務(wù)[13]。護理操作方面，心理維度誘導(dǎo)通過交流患兒喜歡的卡通人物、游戲項目等，轉(zhuǎn)移其注意力，提高配合度[14]。行為維度誘導(dǎo)通過與護士、家長角色互換，引導(dǎo)患兒配合就診。代幣法能夠通過“交易”提高患兒就診期間的趣味性、積極性以及配合度[15]。健康教育方面，通過人體器官卡通模型的疾病相關(guān)知識教育能夠趣味性引導(dǎo)患兒了解疾病，緩解其恐懼、緊張心理[16]。因此觀察組FS評分高于對照組，CMFS評分低于對照組（P<0.05），說明卡諾模型應(yīng)用于門診護理管理流程改進能夠降低患兒對醫(yī)院環(huán)境的恐懼感，提高依從性。

總之，卡諾模型應(yīng)用于兒童門診護理管理流程改進能夠有效提升患兒家長滿意度以及患兒依從性，提高就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度等護理質(zhì)量，降低患兒恐懼感。