富血小板血漿治療狹窄性腱鞘炎的臨床研究

孫勁 王文雪 李霄

三峽大學第三臨床醫學院國藥葛洲壩中心醫院1骨科，3檢驗科（湖北宜昌443002）；2三峽大學醫學院（湖北宜昌443002）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是一種慢性無菌性炎癥，又稱扳機指，是由于屈指肌腱鞘慢性炎癥增生導致腱鞘變窄、肌腱受壓、活動受到影響而發生的病變，它好發于中老年女性，發病率為5%～12%［1］。隨著電子信息產品的普及，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎發病率呈逐年上升趨勢。富含血小板血漿（PRP）是自體全血經離心后自體血小板濃集物，血小板中含有大量的生長因子可促進組織再生、加快組織修復、減輕炎癥反應［2］。目前臨床上屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的治療主要有兩種治療方法：保守治療和手術治療。而保守治療主要包括手部制動，局部藥物外敷，針灸理療、按摩、類固醇類藥物局部封閉及體外沖擊波等方法。手術治療的方法目前還沒有明顯的進展。但是，隨著富血小板血漿這項技術研究的不斷深入，PRP 在骨科各項疾病治療中表現出極大的潛力，再加上目前該技術在狹窄性腱鞘炎的研究相對較少，極有可能為狹窄性腱鞘炎的治療提供一種新方案。為本文旨在探討PRP 治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床療效，以期為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取三峽大學第三臨床醫學院2017年1月至2019年12月收治的65 例屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者，采用隨機數字表法隨機分成觀察組與對照組。

兩組患者年齡、平均年齡、病例數、性別、患指部位、病情分度等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。本次研究經我院醫學倫理委員會批準，獲得患者知情同意。

表1 一般資料例Tab.1 General data

1.1.1 診斷及分度標準參照《格林手外科手術學 第6 版》［3］中屈指肌腱狹窄性腱鞘炎診斷標準及分度標準。

診斷標準：（1）起病緩慢，有手部勞損病史，以拇指、中指、環指多見；（2）有局部疼痛、活動受限、彈響或絞鎖現象；（3）抗阻實驗陽性。

分度標準：Ⅰ度：疼痛、手指有嵌頓史，但在檢查時沒有嵌頓，在A1 滑車處有壓痛；Ⅱ度：有嵌頓，患者能夠主動伸直手指；Ⅲ度：有嵌頓，需要幫助才能伸直手指（ⅢA 度），或者不能夠主動屈曲手指（ⅢB 度）；Ⅳ度：有嵌頓，近側指間關節有屈曲攣縮。

1.1.2 納入標準及排除標準納入標準：（1）符合屈指肌腱狹窄性腱鞘炎診斷標準；（2）病情分度屬Ⅱ、Ⅲ度患者；（3）患者治療前未用其他方式治療，例如局部注射糖皮質激素、手術治療；（4）簽署治療同意書患者。

排除標準：（1）病情分度屬Ⅰ、Ⅳ度者；（2）患區部位皮膚感染或近期體內有感染者；（3）合并嚴重貧血、凝血功能障礙者；伴有糖尿病、類風濕關節炎等疾病患者；（4）患指有骨質病變者。

1.2 治療方法兩組患者術前均完善血常規、凝血功能、血糖等相關檢查。觀察組采取PRP 治療。在術前血標本采集時另采集5 mL 靜脈血，均由檢驗科專人制作PRP［PRP 制備套裝（湖北朗泰生物科技有限公司生產型號：分離膠?檸檬酸鈉管『富血小板血漿（PRP）管』）］。對患者患指行屈伸活動，定位患者痛點，常規消毒后，用1 mL 注射器無局麻下于痛點處注入1 mL PRP 液，抽針，并按揉注射部位1 min 促進PRP 均勻分布。

對照組采取曲安奈德+利多卡因注射治療。對患者患指行屈伸活動，定位患者痛點，常規消毒后，用1 mL 注射器于痛點處注射曲安奈德注射液0.5 mL+1%利多卡因0.5 mL。

曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，H10602534）利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，H37022147）

兩組患者由同一組醫師執行治療操作，治療后均行患指制動1 周，1 周后患指功能鍛煉。并囑咐患者圍治療期間避免接觸冷水，保持患指溫暖。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 觀察指標記錄兩組患者治療前與治療后第2、4、8 周手指關節活動度及視覺模擬疼痛評分（VAS）。記錄兩組患者治療前后Quinnell 評分、治療總有效率、并發癥發生率。Quinnell 評分分級法［4］：Ⅰ級：患指活動正常，無疼痛；Ⅱ級：患指活動正常，偶有疼痛；Ⅲ級：患指活動受限，有嵌頓，有疼痛；Ⅳ級：患指間歇性彈響或絞鎖，主動用力屈伸可克服、有疼痛；Ⅴ級：絞鎖固定，常于屈伸位，只有被動屈伸方可克服，伴有持續疼痛。根據分級標準結合臨床表現分為3 個等級：Ⅰ級：優；Ⅱ級：良；Ⅲ?Ⅴ級：差。

1.3.2 治療效果判定方法參考《中醫病證診斷療效標準》［5］制定如下標準：（1）痊愈：癥狀消失，患指功能及活動度正常，2 個月內不復發。（2）顯效：癥狀大部分緩解，有輕微疼痛，屈伸輕度不利、不影響正常生活，2 個月內癥狀不加重。（3）無效：經治療癥狀改善不足1 項，彈響或絞鎖癥狀及手指活動度無改變。注：總有效率=痊愈數+顯效數/總數。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脫組情況部分患者由于外出工作、學習，或其他原因失訪，因此發生脫組。其中觀察組脫組4 例，對照組脫組6 例。

2.2 觀察指標結果

2.2.1 兩組患者治療前、治療后第2、4、8 周視覺模擬疼痛評分（VAS）比較兩組患者治療前與治療后第2 周組間VAS 數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后第4 周及第8 周組間VAS 數據比較，觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者視覺模擬疼痛評分（VAS）比較Tab.2 Comparison of visual analog pain score（VAS）between the two groups ±s

表2 兩組患者視覺模擬疼痛評分（VAS）比較Tab.2 Comparison of visual analog pain score（VAS）between the two groups ±s

觀察組對照組t 值P 值例數28 27治療前4.87±1.31 4.79±1.47 0.213 0.831第2 周1.46±1.03 1.38±1.12 0.275 0.783第4 周1.92±0.91 2.55±1.06 2.171 0.034第8 周2.75±1.23 3.52±1.38 2.173 0.035

2.2.2 兩組患者治療前、治療后第2、4、8 周手指關節活動度比較兩組患者治療前與治療后第2 周組間手指活動度數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后第4 周及第8 周兩組組間手指活動度數據比較，觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療后第2、4、8 周手指關節活動度比較Tab.3 Comparison of the range of motion of the finger joints between the two groups of patients before treatment，the second week，the fourth week，and the eighth week after the treatment ±s

表3 兩組患者治療前、治療后第2、4、8 周手指關節活動度比較Tab.3 Comparison of the range of motion of the finger joints between the two groups of patients before treatment，the second week，the fourth week，and the eighth week after the treatment ±s

觀察組對照組t 值P 值例數28 27治療前（46.31±9.43）°（45.34±9.46）°0.380 0.704第2 周（76.48±8.36）°（78.30±7.49）°1.782 0.080第4 周（74.76±7.83）°（63.54±6.89）°5.633 0.022第8 周（71.86±8.16）°（57.73±7.55）°6.659 0.013

2.2.3 兩組患者治療前后Quinnell 評分比較兩組患者治療前Quinnell 評分組間數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后Quinnell評分比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后Quinnell 評分比較Tab.4 Comparison of Quinnell scores between the two groups of patients before and after treatment 例（%）

2.2.4 兩組患者治療后總有效率比較兩組患者治療后總有效率組間數據比較，觀察組總有效率82.14%明顯優于對照組總有效率48.15%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療后總有效率比較Tab.5 Comparison of the total effective rate of the two groups after treatment 例（%）

2.2.5 兩組患者治療后并發癥發生情況在所有患者中觀察組未出現并發癥，對照組出現1 例患指局部瘙癢癥狀。

3 討論

目前臨床上屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的保守治療方式包括手部制動，局部藥物外敷，針灸理療、按摩、類固醇類藥物局部封閉及體外沖擊波等方法［6］。早期手部制動可以緩解癥狀，延緩病情進展，但因手指制動影響正常工作學習，患者往往難以執行。研究表明局部藥物外敷、針灸理療、按摩等方法治療療效價值證據不足［7-8］。類固醇類藥物封閉療法是屈指肌腱鞘狹窄性腱鞘炎保守治療的主流方法，但類固醇類藥物影響機體免疫力，可能降低機體抗菌能力，引起細菌滋生、繁殖，產生感染［9］。研究顯示類固醇類藥物治療屈指肌腱鞘狹窄性腱鞘炎遠期療效不佳［10］。JOBE等［11］認為皮下注射類固醇類藥物會導致皮下局部腫脹，肌腱內注射會導致肌腱結構不可逆性改變。同時類固醇類藥物還存在有效期短、不利于組織修復、多次注射會引起局部炎癥和骨質疏松等弊端。

血小板是凝血過程中的重要因子，通過釋放生長因子來調節組織周圍細胞遷移、增殖及血管張力，從而促進組織愈合［12］。PRP 血漿中眾多細胞因子（血小板源性生長因子、表皮生長因子、β?成纖維細胞生長因子等）也參與組織修復［13］。PRP 因其極低免疫原性及良好的生物活性，且操作簡便，不良反應少，已成為組織修復工程領域的研究熱點［14］，廣泛應用于骨和軟骨組織修復、肌腱韌帶、慢性難愈合傷口等慢性軟組織損傷疾病的治療［15-16］。

在本研究中，PRP 治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的治療效果如下：觀察組治療后第2 周VAS 評分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示PRP 與曲安奈德治療2 周內的療效相似，均可緩解患者臨床癥狀。觀察組治療后第4周及第8周VAS評分與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示PRP 持續作用效果優于曲安奈德，可能因PRP 具有粘附作用，可以粘附在損傷的局部組織上，且PRP 可緩慢釋放各種生長因子，讓治療效果達到持續有效的作用［17］。觀察組治療后第2周手指活動度與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組治療后第4 周及第8 周手指活動度與對照組對比差異有統計學意義（P＜0.05），提示PRP 對屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的手指功能的改善效果優于曲安奈德，原因可能是曲安奈德等類固醇類藥物僅起到抗炎、止痛的效果，并不能促進損傷組織的修復，而PRP 中的多種生物活性因子可以通過直接或間接的方式參與腱鞘組織的自我修復過程，同時多種生物因子抑制腱鞘纖維管周圍炎癥和纖維結締組織增生肥厚粘連，阻止或者延緩組織變性，促進腱鞘及周圍組織的修復［18］。其次PRP 液體也可充當肌腱與腱鞘間的潤滑液，可降低腱鞘與肌腱之間的摩擦，減輕局部炎癥反應［19］。觀察組治療后Quinnell 評分、治療總有效率比較，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示PRP 治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的治療效果優于曲安奈德，原因可能是曲安奈德等類固醇類藥物主要作用是鎮痛消炎，對組織的愈合修復并無推動作用，故而藥物有效作用時間過去后，患者的臨床癥狀易再次復發，有研究顯示類固醇類藥物治療狹窄性腱鞘炎的有效率為57%［20］。本次研究兩組并發癥發生情況僅對照組出現1 例患指局部皮膚瘙癢癥狀，兩組均未出現感染、肌腱斷裂等并發癥，表明PRP 治療有良好的安全性，這和鄒國友等人研究結果相一致［21］。同時對照組的并發癥少，這可能與以下因素相關：（1）本研究排除了糖尿病、類風濕關節炎及既往有其他治療史等可引起肌腱斷裂的危險因素。（2）本研究曲安奈德注射治療的次數少。（3）注射方法，有學者認為注射類固醇藥物到正確位置［22］，可以預防并發癥的發生。此外，若在PRP注射后，局部按揉注射部位1 min，可促進PRP 的均勻分布，提高治療效果［23］。由于本研究患者采用PRP 治療方法前未經過其他療法治療，因此PRP 治療效果是否受以前其他因素的影響本研究尚不能明確。有學者認為PRP 的治療效果可能與PRP 中的血小板濃度有關［24］，但該看法目前存在爭議，因此PRP 的治療效果與PRP 中血小板濃度的相關性有待進一步研究。

綜上所述，富血小板血漿（PRP）治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎效果顯著，主要體現在它的作用機制［25］和應用廣泛。作用機制主要有：（1）血小板經活化后可以產生多種生長因子，包括已被證實的TGF?B、血小板衍生生長因子、胰島素樣生長因子I、bFGF、EGF、TGF、PDGF 和VEGF 等，可作用于多種靶細胞，促進細胞增殖、基質合成、膠原沉積等；（2）富血小板血漿含有抗炎細胞因子，在機體的炎癥反應過程中起調節作用；（3）富血小板血漿包含黏附因子，它可以促進創面修復；（4）血小板活化后釋放趨化因子、組胺、腺苷、Ig 等生物活性物質，它們可以直接誘導血小板聚集，同時也可以通過間接趨化白細胞發揮殺菌作用。以上作用機制對屈指肌腱狹窄性腱鞘炎有著積極的促進作用。應用廣泛主要是在膝骨關節炎［26-27］，凍結肩［28］、網球肘［29］，肌腱退行性病變［19］，半月板損傷［30］、各種慢性創面修復和整形美容［31］等方面應用效果均較顯著。從作用機制和應用廣泛來說，它能明顯緩解臨床癥狀，縮短患者病程，無并發癥發生風險，是一種值得推廣的治療方式。