多因素分析足踝部軟組織腫瘤和骨腫瘤的臨床病理特征及生存率

景青玲

青海大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（西寧810001）

2007年全國(guó)骨腫瘤會(huì)議中提出足踝部原發(fā)性惡性腫瘤中軟組織肉瘤發(fā)生率僅為10%，而足踝部肉瘤發(fā)生率僅為2%，因此足踝部腫瘤在臨床中屬于少見腫瘤疾病。此部位惡性腫瘤常常無明顯臨床特征，發(fā)病隱匿，故診斷困難，當(dāng)確診時(shí)部分患者則需行手術(shù)切除治療。足踝部軟組織覆蓋較其他部位少，且皮膚延展性較差，關(guān)節(jié)較多和骨性結(jié)構(gòu)復(fù)雜等，部分患者在選擇保肢手術(shù)中，切除腫瘤后不僅要選擇合適的軟組織覆蓋，還需要確保足踝部的負(fù)重和行走等功能，保證骨與關(guān)節(jié)間的重建，但保肢手術(shù)操作較為復(fù)雜［1-2］。惡性骨腫瘤患者在選擇保肢手術(shù)的同時(shí)還可給予放化療進(jìn)行輔助治療，不僅提高了患者生存率，還保留了較好的肢體功能［3］。因足踝部腫瘤發(fā)生率較低，涉及到的治療方法、臨床病理學(xué)特征和預(yù)后影響的因素報(bào)道較少，因此本文選取120 例骨腫瘤和軟組織腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，觀察對(duì)惡性腫瘤患者預(yù)后的影響因素和臨床病理特征，以期為足踝部腫瘤的治療和預(yù)后評(píng)價(jià)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2010年6月至2020年9月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的足踝部骨腫瘤或軟組織腫瘤患者120 例，且均經(jīng)病理證實(shí)；排出標(biāo)準(zhǔn)：足部潰瘍、惡性黑色素瘤、汗腺癌、磷狀細(xì)胞癌、足踝部慢性炎癥和腱鞘囊腫等。腫瘤原發(fā)部位根據(jù)前、中和后足進(jìn)行記錄，超過1 個(gè)以上的原發(fā)部位者定義為多部位原發(fā)。腫瘤大小依據(jù)影像學(xué)數(shù)據(jù)和病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；手術(shù)方法分為截肢和保肢手術(shù)方法，同時(shí)配合放化療和靶向藥物進(jìn)行治療。

1.2 隨訪方法通過電話、郵件、微信等電子通訊方式進(jìn)行隨訪；隨訪時(shí)間點(diǎn)自手術(shù)開始計(jì)算，終止隨訪時(shí)間為2020年9月1日或死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，基本資料使用頻數(shù)分布分析，患者發(fā)病年齡采用非參數(shù)檢驗(yàn)；生存采用Kaplan?Meier 法分析，并行Logrank 檢驗(yàn)，多因素使用Cox 回歸模型分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征120例患者中男68例，女52例，年齡為14～63 歲，中位年齡為40 歲；腫瘤前足36例（軟組織腫瘤30 例，骨腫瘤6 例），中足32 例（軟組織腫瘤22 例，骨腫瘤10 例），后足12 例（軟組織腫瘤10 例，骨腫瘤2 例），踝關(guān)節(jié)16 例（軟組織腫瘤12 例，骨腫瘤4 例），多部位病變8 例（軟組織腫瘤6 例，骨腫瘤2 例）；骨腫瘤16 例，良惡性各8 例，其中良性骨細(xì)胞瘤4 例，骨軟骨瘤4 例，惡性骨滑膜肉瘤2 例，軟骨肉瘤3 例，骨肉瘤2 例和骨纖維肉瘤1 例。71 例軟組織腫瘤中良性18 例，惡性53 例，其中良性脂肪瘤2 例，血管平滑肌瘤2 例，血管瘤5 例，腱鞘纖維瘤2 例，纖維組織細(xì)胞瘤2 例，神經(jīng)鞘瘤2 例和腱鞘巨細(xì)胞瘤3 例，惡性腫瘤包括血管肉瘤3 例，淋巴瘤6 例，脂肪肉瘤4 例，纖維肉瘤3 例，滑膜肉瘤16 例，透明細(xì)胞肉瘤5 例，肌纖維母細(xì)胞瘤2 例，梭形細(xì)胞肉瘤8 例和皮膚隆突性纖維肉瘤6 例。

2.2 FACT?G 得分情況術(shù)后獲得隨訪的患者共計(jì)69 例，其中軟組織惡性腫瘤50 例，骨惡性腫瘤19 例；行保肢手術(shù)者38 例，截肢手術(shù)者31 例；獲得隨訪的對(duì)象中位生存時(shí)間為40.6 個(gè)月，隨訪時(shí)間為68.8 個(gè)月。采用FACT?G［4］評(píng)價(jià)本組患者的生存質(zhì)量，并進(jìn)行單因素分析，該量表由27 個(gè)條目組成，包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和功能狀況，4 個(gè)領(lǐng)域，情感狀況得分范圍為0～24 分，其余3 個(gè)領(lǐng)域得分為0～28 分，總得分為0～108分，分值越高表示患者生存質(zhì)量越好。本組患者術(shù)后生存質(zhì)量總分及各領(lǐng)域得分較低，總分為（64.39±14.12）分，其中功能狀況得分明顯低于生理狀況、社會(huì)/家庭狀況和情感狀況，說明足踝部軟組織腫瘤與骨腫瘤患者術(shù)后肢體功能情況最差，肢體功能可能是影響患者生存質(zhì)量的主要原因，見表1。

表1 生存質(zhì)量Tab.1 Quality of life ±s，分

表1 生存質(zhì)量Tab.1 Quality of life ±s，分

維度生理狀況社會(huì)/家庭狀況情感狀況功能狀況總分得分范圍0～28 0～28 0～24 0～28 0～108得分17.08±4.16 16.38±4.17 17.05±4.29 13.66±5.67 64.39±14.12

2.3 隨訪結(jié)果軟組織惡性腫瘤者1年生存率為76.81%（53/69），2年為66.66%（46/69），5年為60.86%（42/69）；骨惡性腫瘤患者1、3、5年生存率分別為75.36%（52/69）、55.07%（38/69）、55.07%（38/69），見圖1。單因素分析發(fā)現(xiàn)輔助治療和腫瘤大小是影響足踝部惡性腫瘤患者5年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），但患者性別、年齡、組織類型、發(fā)病部位和手術(shù)方法對(duì)患者預(yù)后無影響（P＞0.05），見表2、圖1。多因素發(fā)現(xiàn)69 例足踝部惡性腫瘤患者的腫瘤大小和功能狀況是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=7.251，P=0.005），見表3。

圖1 影響患者5年生存率的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of 5?year survival rate

表2 足踝部惡性腫瘤患者單因素分析Tab.2 Univariate analysis of patients with foot and ankle malignant tumors

表3 足踝部惡性腫瘤患者影響預(yù)后的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of prognostic factors in patients with foot and ankle malignancies

3 討論

足踝部腫瘤的相關(guān)報(bào)道較少，且在臨床中也較為少見。有研究發(fā)現(xiàn)足踝部腫瘤患者男女發(fā)病率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與本文所得結(jié)果相同，但部分學(xué)者對(duì)發(fā)病年齡所得結(jié)論不盡相同［5-6］。相關(guān)學(xué)者報(bào)道足踝部腫瘤患者中位發(fā)病年齡為52 歲和28 歲［7-8］，而本組中位發(fā)病年齡為41 歲。本文足踝部軟組織腫瘤占比為81.60%，且與AZEVEDO 等［9］所得結(jié)論相同88.0%，均為軟組織腫瘤占比高。但有學(xué)者所得結(jié)論僅為30%和52%［10-11］。可能與醫(yī)療結(jié)構(gòu)收治的病種不同有關(guān)，且骨腫瘤患者多會(huì)選擇專科醫(yī)院，因此上述研究結(jié)果暫補(bǔ)不能表明軟組織腫瘤和骨腫瘤那種發(fā)病率高。足踝部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)高達(dá)30 余個(gè)，其中包括趾骨、跗骨和跖骨。踝關(guān)節(jié)主要是由距骨滑車和脛、腓骨下端關(guān)節(jié)面組成，臨床又稱距骨小腿關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)在人體負(fù)重行走時(shí)所承受的應(yīng)力體質(zhì)量可達(dá)2 ～ 5 倍，此部位在行走和運(yùn)動(dòng)過程中起到重要作用［12-13］。跗跖關(guān)節(jié)、跗關(guān)節(jié)將足分為前足、中足和后足，前足為趾骨和跖骨，中足為舟骨、楔骨和骰骨，后足為跟骨和距骨。上述分區(qū)是針對(duì)足踝部腫瘤常見的經(jīng)典分區(qū)方法，但此分區(qū)方法主要針對(duì)骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行分區(qū)，且美國(guó)足踝部外科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)也承認(rèn)前足、中足和后足的分區(qū)，因此本文延用前足、中足和后足的分區(qū)方法［14-15］。

本文發(fā)現(xiàn)前足和中足腫瘤發(fā)生率高于后足。THACKER 等［16］研究發(fā)現(xiàn)前足與中足腫瘤發(fā)生率為60%，但有學(xué)者所得結(jié)論為前足多為軟組織腫瘤［17-18］，多發(fā)部位腫瘤高于前足和后足，與本結(jié)論所的數(shù)據(jù)不同的原因可能是收治的足踝部腫瘤患者和組織類型不同有關(guān)。足踝部腫瘤在臨床中的病理學(xué)類型具有多樣性，但多中心研究發(fā)現(xiàn)，滑膜肉瘤為足踝部常見腫瘤，與本文所得結(jié)論相同［19-20］。但若未按發(fā)病部位進(jìn)行總體統(tǒng)計(jì)足踝部腫瘤總發(fā)生率的話，軟組織肉瘤未分化性肉瘤較為常見，而軟組織良性腫瘤中腱鞘巨細(xì)胞瘤和腱鞘囊腫在臨床中較為常見。本文納入患者中將腱鞘囊腫等非腫瘤疾病給予剔除，結(jié)果顯示良性軟組織腫瘤中血管瘤較為常見。本文骨腫瘤患者共計(jì)16 例，且常見的良性骨腫瘤為骨軟骨瘤。但有學(xué)者表示良性骨腫瘤中骨巨細(xì)胞瘤占比較高［21］。雖本文骨腫瘤患者較少，但軟骨肉瘤與骨肉瘤發(fā)病例數(shù)相同。本文單因素分析發(fā)現(xiàn)無輔助治療、功能狀況和腫瘤大小是影響患者臨床預(yù)后的主要因素；多因素分析發(fā)現(xiàn)功能狀況和腫瘤大小是影響足踝部惡性腫瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤較大者行保肢手術(shù)時(shí)，全部切除較為困難，因足踝部軟組織覆蓋較少，關(guān)節(jié)與韌帶構(gòu)成復(fù)雜，難以做到全部切除，因此術(shù)后應(yīng)配合放化療。本文隨訪獲得69 例足踝部惡性腫瘤患者，于我院行輔助治療者39 例，軟組織肉瘤和骨腫瘤對(duì)放化療的敏感性較低。軟組織肉瘤診治中國(guó)專家共識(shí)中指出保肢手術(shù)若未達(dá)到預(yù)期效果，則選擇截肢手術(shù)可使患者獲益，但應(yīng)先考慮行保肢手術(shù)，但對(duì)于腫瘤較大和侵犯重要神經(jīng)血管等部位和臨床常見的尤文肉瘤、滑膜肉瘤等可考慮給予截肢手術(shù)，此方法可改善患者預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)軟組織肉瘤發(fā)生后患者預(yù)后明顯較骨肉瘤者差，但本文發(fā)現(xiàn)組織類型與患者預(yù)后無明顯相關(guān)性，也可能與本文納入樣本量少有關(guān)［22］。

綜上所述，足踝部惡性腫瘤患者預(yù)后除與手術(shù)有關(guān)外，患者依舊需依靠放化療進(jìn)行輔助治療，且本研究證實(shí)腫瘤直徑＞5 cm 的肉瘤預(yù)后更差。