FS?SBK術、SMILE術、LASIK術對近視及近視散光患者角膜生物力學、中央角膜內皮細胞的影響

張醇 黎明 應方微 賈惠莉 楊娟 王時娟

深圳市眼科醫院（廣東深圳518040）

近視和［1］散光是人們生活當中最常見的眼科疾病，眼睛屈光不正常是引發近視和散光的原因，近視是指當眼睛在放松的狀態下，平行光線經眼部屈光系統折射后，焦點落在了視網膜的前面，大多數近視患者都是因為用眼過度造成的［1-2］。角膜弧度與散光有著重大關系，散光是因為角膜厚度不均或者是角膜彎曲度不均使光線經過子午線時不能聚集在用一個焦點上，然后就不能形成清晰的物像［3-4］。高度近視的患者眼軸長度在25 ～28 mm，很高度的甚至可達到30 mm。當眼球無限制增長的時候，往往就伴有眼球結構的變薄，會伴有視網膜變薄。還會使患者出現坐姿不正、歪頭現象［5］。近視和散光的患者在逐漸的增多。近視和散光對人們的生活、學習和工作帶來了很多不便。因此本文研究FS?SBK 術、SMILE 術、LASIK 術對近視及近視散光患者角膜生物力學、中央角膜內皮細胞的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年1-6月我院收治的近視及近視散光患者150 例，采用分層抽樣法將患者分為FS?SBK 術組、SMILE 術組和LASIK 術組各50 例。FS?SBK 術組男22 例，女28 例，年齡17 ～25 歲，平均年齡（19.95 ± 3.80）歲。SMILE 術組男18 例，女32 例，年齡17 ～ 24 歲，平均年齡（19.47 ±3.33）歲。LASIK 術組男24 例，女26 例，年齡18 ～24 歲，平均年齡（19.46 ± 3.33）歲［4］。三組患者在上述資料中比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究所有患者家屬均知情，均簽署了知情同意書。

納入標準：三組患者符合《激光角膜屈光手術臨床診斷專家共識》中對近視及近視散光的診斷標準。

排除標準：角膜過薄者；圓錐角膜以及其他角膜擴張性疾病者；眼部活動性炎癥者；眼部手術史以及外傷史者；語言溝通障礙者；有全身遺傳病及精神疾病史；對術后視力要求極高或心理疾患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法所有患者均采用術前、術后常規應用，應用3 g/L 左氧氟沙星滴眼液，在所有的手術中有同一位有經驗的醫師進行麻醉，按國際標準操作完成，手術后采用3 g/L 左氧氟沙星滴眼液和1 g/L 玻璃酸鈉滴眼液，每天4 次，進行4 周；1 g/L 氟米龍滴眼液，每天4 次，每周遞減1 次，1 共4 周；FS?SBK 術組采用FS?SBK 術治療，使用頻率為500 kHz 的VisuMax 飛秒激光儀，設定角膜瓣直徑7.9 ～ 8.5 mm 和角膜瓣厚度110 mm，蒂位于上方，4 mm 的寬度，使用自動微型角膜刀，刀頭在鼻側角膜瓣，先左眼后有眼，翻轉角膜瓣，啟動飛秒激光切削角膜基質，切削直徑為5.8 ～ 6.2 mm，完成后復位角瓣膜，瓣下平衡鹽液沖洗。SMILE 術組采用SMILE術治療，使用頻率為500 kHz的VisuMax飛秒激光儀，設定直徑7.5～7.7 mm 和厚度為120 mm的角膜帽，直徑為6～6.77 mm 的微透鏡，透鏡邊緣角度90°，切口位置140°，寬度為2.0 mm，飛秒激光切削采用專家模式。S 號一次性無菌曲面推錐鏡沒完成飛秒激光切削后，把基質透鏡從切口中取出，然后再用平衡鹽液沖洗角膜基質層間。LASIK術組采用LASIK 術治療，使用飛秒激光進行角膜瓣制作，頻率為5 MHz，單眼制瓣時間為22 s，設定角膜瓣厚度110 mm，蒂位于上方。制瓣后采用準分子激光機進行LASIK 手術。

1.2.2 角膜生物力學指標檢測采用眼反應分析儀檢測患者手術前（T1）、手術后3 個月（T2）、手術后6 個月（T3），角膜補償眼壓（corneal compensated intraocular pressure，IOPcc）、角膜阻力因子（corneal resistance factor，CRF）、角膜滯后量（corneal hyster?esis，CH）、模擬Goldmann 眼壓（Goldmann correlat?ed IOP value，IOPg）［5］水平。

1.2.3 中央角膜內皮組織ECD、CV、6A水平檢測采用SP?1P 型非接觸角膜內皮顯微鏡檢測患者T1、T2、T3 時間點中央角膜內皮細胞密度（ECD）、內皮細胞面積的變異系數（CV）、六邊形內皮細胞百分比（6A），采用自動模式進行檢測，測量3 次，為了檢測結果的可靠性。計算ECD 采用下列公式計算：ECDt=［1+（t2×k2/nc）］/［1+（t1×k1/nc）］×ECDm（EMDm：手術后測量ECD 的值，ECDt：手術后實際ECD，t2：手術后中央角膜厚度，t1：手術前中央角膜厚度，k2：手術后角膜前表面曲率，k1：手術前角膜前表面曲率，nc：角膜屈光度指數1.376）

1.2.4 角膜像差檢測采用KetatronScoutOPTIKON 2000 交膜波前像差分析儀檢測患者T1、T2、T3 時間點角膜像差。對儀器進行調試，默認患者瞳孔直徑6 mm。患者以坐著的姿勢，頭放下頜托處，眼睛平視看前方，看著眼錐內光點，慢慢推動眼錐，直到對焦指示器跳轉到焦平面指示器上方的位置。進行測量，測量4 次。

1.2.5 視力結果、屈光度檢測在檢測三組患者T1、T2、T3 時間點屈光度時，采用托吡卡胺滴眼散瞳驗光，5 min 滴1 次，一共滴4 次，1 h 過后等待瞳孔擴大至8 ～ 9 mm，在暗室內行視網膜檢影驗光，記錄其檢影結果和屈光度數。采用驗光儀檢測患者T1、T2、T3 時間點視力水平。采用TOPCON 綜合驗光儀檢測角膜屈折力的水平，將平衡標管中的氣泡居中，然后旋動光心距手輪，將球鏡和柱鏡光度歸零，通過電腦驗光，以角膜中央三分之一處光學區作為測量中心，然后測量垂直徑線和水平徑線的角膜屈折力。

1.2.6 手術并發癥發生情況統計對兩組患者上皮缺失、上皮內生長、眼干、角膜膨隆等手術并發癥發生情況進行統計，并作組間比較。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析處理。計量資料采用均數±標準差描述，多組間比較采用方差齊性檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術前后角膜生物力學指標比較見表1，三組患者T1 時間點角膜生物力學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組患者T2、T3 時間點角膜生物力學指標均低于T1 時間點，且SMILE 術組患者角膜生物力學指標低于FS?SBK 術組和LASIK 術組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。FS?SBK 術組和LASIK 術組T2、T3 時間點角膜生物力學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 三組患者手術前后角膜生物力學指標比較Tab.1 Comparison of corneal biomechanics before and after operation in three groups ±s，mmHg

表1 三組患者手術前后角膜生物力學指標比較Tab.1 Comparison of corneal biomechanics before and after operation in three groups ±s，mmHg

注：aP＜0.05，與FS?SBK 術組相比；bP＜0.05，與LASIK 術組相比；cP＜0.05，與T1 時間點相比；dP＜0.05，與T2 時間點相比

指標IOPcc CRF CH IOPg時間T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 FS?SBK 術組（n=50）17.13±2.78 14.52±1.78c 13.22±1.64cd 10.12±1.33 7.46±0.89c 6.78±0.74cd 9.85±1.42 7.45±1.32c 6.57±1.24cd 15.24±2.65 11.36±1.68c 10.25±1.28cd SMILE 術組（n=50）17.28±2.56 13.26±1.48abc 10.24±1.02abcd 10.58±1.34 6.25±0.72abc 4.78±0.57abcd 9.98±1.45 6.23±1.21abc 4.78±0.78abcd 15.36±2.68 10.12±1.37abc 8.68±1.23abcd LASIK 術組（n=50）17.42±2.89 14.72±2.02c 13.58±1.89cd 10.02±1.24 7.32±0.78c 6.52±0.68cd 9.87±1.38 7.35±1.27c 6.48±1.22cd 15.32±2.76 11.24±1.54c 10.22±1.21cd F 值0.421 5.774 16.365 2.585 11.211 22.710 0.680 7.227 12.960 0.338 6.068 9.381 P 值0.520＜0.001＜0.001 0.059＜0.001＜0.001 0.435＜0.001＜0.001 0.548＜0.001＜0.001

2.2 三組患者手術前后中央角膜內皮細胞指標水平比較見表2，三組患者T1 時間點中央角膜內皮細胞指標ECD、CV、6A 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組患者T2、T3 時間點中央角膜內皮細胞指標ECD、CV、6A 水平均低于T1 時間點，且SMILE 術組患者中央角膜內皮細胞指標ECD、CV、6A 水平低于FS?SBK 術組和LASIK 術組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。FS?SBK 術組和LASIK 術組T2、T3 時間點中央角膜內皮細胞指標ECD、CV、6A 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 三組患者手術前后中央角膜內皮細胞指標ECD、CV、6A 水平比較Tab.2 Comparison of ECD，CV and 6A levels of central corneal endothelial cells in three groups before and after operation ±s

表2 三組患者手術前后中央角膜內皮細胞指標ECD、CV、6A 水平比較Tab.2 Comparison of ECD，CV and 6A levels of central corneal endothelial cells in three groups before and after operation ±s

注：aP＜0.05，與FS?SBK 術組相比；bP＜0.05，與LASIK 術組相比；cP＜0.05，與T1 時間點相比；dP＜0.05，與T2 時間點相比

ECD（個/mm2）CV（%）6A（%）T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 FS?SBK 術組（n=50）3 018.24±300.14 2 315.47±245.76c 2 265.75±232.25cd 31.58±3.75 29.34±3.73c 27.47±2.87cd 61.86±6.48 52.38±5.86c 46.37±4.89cd SMILE 術組（n=50）3 016.47±298.67 2 201.81±222.75abc 2 015.79±213.25abcd 31.89±3.64 27.58±3.22abc 26.14±2.71abcd 62.35±6.78 45.72±5.02abc 38.61±4.24abcd LASIK 術組（n=50）3 017.58±299.76 2 325.78±234.69c 2 268.74±228.29cd 30.98±3.45 29.23±3.68c 27.36±2.64cd 62.48±6.35 51.49±5.67c 47.41±4.63cd F 值0.045 3.635 8.409 0.629 3.789 3.575 0.554 9.155 12.717 P 值0.651 0.011 0.001 0.451 0.009 0.013 0.475＜0.001＜0.001

2.3 三組患者手術前后角膜像差比較見表3，三組患者T1 時間點角膜像差比較，無統計學差異（P＞0.05）；三組患者T2、T3 時間點角膜像差均低于T1 時間點，且SMILE 術組患者角膜像差低于FS?SBK 術組和LASIK 術組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。FS?SBK 術組和LASIK 術組T2、T3 時間點角膜像差比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 三組患者手術前后角膜像差比較Tab.3 Comparison of corneal aberrations before and after surgery in three groups ±s

表3 三組患者手術前后角膜像差比較Tab.3 Comparison of corneal aberrations before and after surgery in three groups ±s

注：aP＜0.05，與FS?SBK 術組相比；bP＜0.05，與LASIK 術組相比；cP＜0.05，與T1 時間點相比；dP＜0.05，與T2 時間點相比

慧差三葉草球差總高階像差T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 FS?SBK 術組（n=50）0.37±0.14 0.29±0.09c 0.22±0.10cd 0.17±0.08 0.16±0.07c 0.14±0.08cd 0.52±0.28 0.44±0.24c 0.33±0.18cd 0.73±0.36 0.63±0.32c 0.43±0.21cd SMILE 術組（n=50）0.36±0.15 0.25±0.08abc 0.15±0.05abcd 0.16±0.07 0.13±0.05abc 0.10±0.04abcd 0.51±0.27 0.33±0.16abc 0.26±0.15abcd 0.72±0.35 0.42±0.25abc 0.32±0.21abcd LASIK 術組（n=50）0.35±0.15 0.28±0.11c 0.23±0.09cd 0.15±0.08 0.14±0.06c 0.13±0.06cd 0.51±0.28 0.43±0.21c 0.34±0.16cd 0.74±0.36 0.62±0.31c 0.42±0.21cd F 值0.517 3.524 6.641 0.998 3.699 8.301 0.273 4.046 3.170 0.242 5.486 3.929 P 值0.487 0.014＜0.001 0.338 0.010＜0.001 0.571 0.005 0.025 0.581＜0.001 0.007

2.4 三組患者手術前后視力、屈光度比較見表4，三組患者T1 時間點視力、屈光度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組患者T2、T3時間點視力高于T1 時間點，屈光度低于T1 時間點。且SMILE 術組患者視力高于FS?SBK術組和LASIK術組，屈光度低于FS?SBK術組和LASIK術組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。FS?SBK 術組和LASIK 術組T2、T3 時間點視力、屈光度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 三組患者手術前后視力、屈光度比較Tab.4 Comparison of visual acuity and diopter of three groups before and after operation ±s

表4 三組患者手術前后視力、屈光度比較Tab.4 Comparison of visual acuity and diopter of three groups before and after operation ±s

注：aP＜0.05，與FS?SBK 術組相比；bP＜0.05，與LASIK 術組相比；cP＜0.05，與T1 時間點相比；dP＜0.05，與T2 時間點相比

視力屈光度T1 T2 T3 T1 T2 T3 FS?SBK 術組（n=50）4.12±0.42 4.25±0.43c 4.81±0.49cd-2.68±0.26-2.98±0.05c-3.68±0.04cd SMILE 術組（n=50）4.04±0.43 5.02±0.10abc 5.07±0.21abcd-2.62±0.23-2.74±0.08abc-2.87±0.06abcd LASIK 術組（n=50）4.09±0.43 4.38±0.44c 4.85±0.51cd-2.58±0.21-2.96±0.04c-3.62±0.03cd F 值1.412 18.495 5.174 1.833 26.985 119.145 P 值0.233＜0.001＜0.001 0.150＜0.001＜0.001

2.5 三組患者并發癥比較見表5，SMILE 術組患者手術并發癥發生率低于FS?SBK 術組和LASIK術組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。FS?SBK 術組和LASIK 術組手術并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 三組患者手術并發癥發生情況比較Tab.5 Comparison of surgical complications among the three groups 例

3 討論

近視和散光越來越常見，是因為人們不良的生活習慣和過度用眼造成的。當眼睛出現了散光以后，患者看東西時不能聚集一個焦點上，不論是看遠還是看近的東西的時候都是模糊不清，一般患者習慣瞇著眼調節眼睛，使自己看的清晰，但這樣用眼會造成視力疲勞，加重散光的危害［6-7］。近視會出現視物模糊和眼睛干澀酸痛等現象，影響患者的學習效率和身心健康。近視還有可能會遺傳給下一代，視力障礙還會使患者就業受到限制［13，8-9］。為尋找有效恢復視力的方法。本文研究FS?SBK術、SMILE 術、LASIK 術對近視及近視散光患者角膜生物力學、中央角膜內皮細胞的影響。結果發現，與FS?SBK 術組和LASIK 術組患者相比，SMILE術治療可有效改善患者的視力。

FS?SBK 術包括準分激光掃描、機械角膜板層刀制作角膜瓣和短時間負壓吸引各一次［10］。LASIK術包括準分子激光掃描、飛秒激光掃描、角膜基質層間分離和短時負壓吸引各一次［11］。SMILE 術包括一次長時間的負壓吸引、角膜基質層間微透鏡的分離取出操作和基底、角膜切口和邊切的多步驟飛秒激光掃描。王亞茹等［13］研究中分析兩種不同LASIK 手術對角膜后表面高度影響，其研究結果顯示，在足夠的角膜基質床厚度下，兩種手術沒有明顯的差異，術后角膜后表面均較穩定。在本文研究中SMILE 術可以更好的改善角膜生物力學和中央角膜內皮細胞，促使患者視力恢復。

角膜補償眼壓（IOPcc）、角膜阻力因子（CRF）、角膜滯后量（CH）和模擬Goldmann 眼壓（IOPg）是角膜生物力學指標［13］。CH 和CRF 水平上升，角膜切削厚度越大，說明角膜生物力學與角膜切削厚度有重要關系［10，14］。角膜生物學參數對眼壓測量值有一定的影響，如中央角膜厚度、角膜曲率等，隨著光學技術的發展的廣泛應用可對中央角膜厚度進行較為精準的測量。眼壓指的是眼球內容物作用于內容物及眼球壁之間相互產生的作用壓力，正常人的眼壓可維持在一定的范圍中，可有效的維持眼球的正常形態，但近視眼患兒的眼壓會呈現上升的趨勢，導致房水產生過多。手術過后患者的眼壓和角膜厚度都會有所下降，手術后角膜生物力學的變化受角膜基質床切削量和角膜瓣厚度的影響。危平輝等［15］研究中分析小切口飛秒激光角膜透鏡取出術前后角膜生物力學的變化，其研究結果顯示，SMILE 術后角膜生物力學指標均下降。在本文研究FS?SBK 術、SMILE 術、LASIK術對近視及近視散光患者角膜生物力學、中央角膜內皮細胞的影響。結果發現，與FS?SBK 術組和LASIK 術組患者相比，SMILE 術組患者角膜生物力學指標顯著降低，此結果說明，SMILE 術治療可更好的促進患者視力恢復。

角膜內皮細胞無再生能力是緊貼于角膜后彈力層，維持角膜透明是它的主要作用，讓角膜保持合適的含水狀態［16-17］。角膜內皮細胞形態學指標可以確切的反映出角膜內皮細胞的功能，常用的指標有六邊形形細胞百分比（6A）、角膜內皮細胞面積（CV）、中央角膜內皮細胞密度（ECD）。在本文研究FS?SBK 術、SMILE 術、LASIK 術對近視及近視散光患者角膜生物力學、中央角膜內皮細胞的影響［18-20］。結果發現，與FS?SBK 術組和LASIK 術組患者相比，SMILE 術組患者中央角膜內皮細胞指標顯著降低，此結果說明，SMILE 術治療可更好的促進患者視力恢復。

綜上所述，SMILE 術治療可顯著改善近視及近視散光患者的角膜生物力學指標、中央角膜內皮細胞指標ECD、CV、6A 水平、角膜像差、視力、屈光度水平，使臨床患者視力得到恢復，效果顯著。