內鏡下球囊擴張術和括約肌小切開術治療非擴張性肝外膽管結石的臨床分析

高黎黎 張霞芬 張昊

上海市浦東醫院（復旦大學附屬浦東醫院）1醫學科研與創新中心，2普外科（上海201399）

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）作為肝外膽管結石微創治療的重要方法，術中主要通過乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）和乳頭括約肌球囊擴張術（endoscopypic papillary balloon dilation，EPBD）擴開十二指腸乳頭，取出膽管結石［1-3］。目前，針對直徑較小（≤8 mm）的肝外膽管結石的ERCP 治療，兩種乳頭擴開方式均常見，且療效較好。然而，筆者在臨床實踐過程中發現，有少部分患者在接受單純EPBD 治療后，中輕度術后胰腺炎（PEP）和高淀粉酶血癥（HP）發生率較高，且多見于非擴張性肝外膽管結石患者。故本研究回顧性收集了非擴張性和擴張性膽管結石患者ERCP 治療數據，分析EPBD、EST 及聯合治療時患者術后療效及PEP 等并發癥的發生情況，為非擴張性膽管結石治療方式的選擇提供參考依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2014年7月至2020年6月我院診治的非擴張性肝外膽管結石患者臨床資料，并根據患者性別和年齡成組匹配擴張組患者。在初次行ERCP 治療之前，所有患者均通過影像學檢查符合肝外膽管結石的診斷標準，包括腹部超聲檢查，計算機斷層掃描和/或磁共振胰膽管造影。排除標準：（1）膽道狹窄或壺腹/胰腺/膽道惡性腫瘤，除膽囊切除術以外的膽道手術，急性胰腺炎，急性膽管炎，用于膽道通路的括約肌預切開術；（2）凝血功能和心、肺、腎等重要臟器功能異常者。患者均知情同意且本研究已獲我院的醫學倫理委員會審查批準，并符合《赫爾辛基宣言》的規定。

1.2 標準定義非擴張性肝外膽管指通過膽管造影術測得的肝外膽管下端直徑＜10 mm，長度＞10 mm 的狀態［4］；小切開術指乳頭括約肌切開限于壺腹總長度的1/3 以內。

1.3 手術方式由經驗豐富的膽管內鏡醫師（每年＞200 例）使用側視內窺鏡（TJF?260V，Olympus）進行ERCP 治療。經口進十二指腸鏡，送至十二指腸大乳頭，行膽道造影，確認結石數目、大小和位置。小切開組患者僅接受EST 術，先沿導絲送進切開刀操作器械。自十二指腸乳頭11 點至1 點鐘方向切開Oddi 括約肌，根據膽管內結石大小和乳頭隆突狀況，盡可能縮小切口長度，本研究中非擴張性膽管結石患者切口均符合小切開標準。對結石嵌頓于乳頭內，則先通過開窗切開法將其取出，隨后在X 線監視下用取石球囊和網籃聯合取石，行鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），保留引流管3 ～ 4 d，經鼻膽管造影，確認無結石殘留后，拔除鼻膽管。EPBD 組患者僅接受EPBD 治療，根據乳頭大小和隆突狀況，選擇合適規格的擴張球囊，在十二指腸鏡下沿導絲置入擴張球囊，到達乳頭開口。向球囊內緩慢泵入空氣進行擴張，擴張直徑為8 mm/10 mm，以乳頭輕度滲血或氣囊束腰消失為準，用取石球囊和網籃聯合取石，實施ENBD。聯合治療組患者接受EST 聯合EPBD 術治療，見圖1。術中結合具體情況，為部分插管困難患者放置胰管支架預防PEP［5-7］。

圖1 擴張組和非擴張組患者行ERCP 治療資料Fig.1 Data of ERCP in the DLBD and non?DLBD patients

1.4 觀察指標結局指標包括單次手術的膽管結石清除率和術后并發癥的發生率，并發癥包括PEP、HP、出血和穿孔。手術相關并發癥是根據2019年美國胃腸內窺鏡學會舉辦的研討會提出的定義和分級系統確定的［8］。

1.5 統計學方法應用SPSS 22.0 統計學軟件錄入數據并進行處理，計數資料的比較采用χ2檢驗，多組間兩兩比較采用多重χ2檢驗，α = 0.05/3（3 為比較次數）；計量資料以（）表示，采用t檢驗、單因素方差分析，多組間兩兩比較采用Bonferroni校正概率，α=0.05。

2 結果

2.1 擴張組和非擴張組患者臨床特征分析517例患者中非擴張組237例（45.8%），男98例，女139例，平均年齡（44.83±9.76）歲；擴張組280 例（54.2%），男117 例，女163 例，平均年齡（46.13±9.64）歲，兩組患者年齡及性別差異無統計學意義（t=-1.51，P=0.131；χ2=0.01，P=0.920），見表1。

非擴張組患者肝外膽管最大直徑均值（6.7 ±1.2）mm，擴張組肝外膽管最大直徑均值（12.6 ±2.1）mm（t=-41.21，P＜0.001）；非擴張組最大結石直徑均值（5.2 ± 1.4）mm，擴張組最大結石直徑為（9.6 ± 3.0）mm（t=-21.04，P＜0.001）；兩組間結石數量及手術方式比例差異無統計學意義（χ2=0.63，P= 0.729；χ2= 3.95，P= 0.139）；非擴張組中有膽囊切除史者少于擴張組（6.8%vs.13.9%），差異有統計學意義（χ2= 6.96，P= 0.008）；兩組患者CBD取石史及胰腺炎史比例差異無統計學意義（χ2=3.59，P=0.058；χ2=0.30，P=0.583），見表1。

表1 擴張組和非擴張組患者的臨床特征分析Tab.1 Baseline characteristics of the DLBD and non?DLBD groups 例（%）

2.2 擴張組和非擴張組患者手術療效及并發癥分析兩組結石清除率均為100%；擴張組手術時間較長為（35.86 ± 13.02）min（t=-12.46，P＜0.001）；非擴張組隨訪時間為（36.48±16.57）個月，而擴張組隨訪時間為（39.55 ± 19.07）個月（t=-1.96，P=0.05）；術中，非擴張組未使用機械碎石，擴張組82例患者（29.3%）通過機械碎石取石；非擴張組47例患者（19.8%）和擴張組59 例患者（21.1%）放置胰管支架（P=0.728），見表2。

術后并發癥方面，非擴張組中PEP 發生率高于擴張組（9.7%vs.4.6%），差異有統計學意義（χ2= 5.08，P= 0.024），均為輕、中度PEP，未出現重度患者；非擴張組的HP 發生率高于擴張組（19.4%vs.11.4%），差異有統計學意義（χ2= 6.38，P= 0.012）；非擴張組的和擴張組均無穿孔病例，乳頭出血的發生差異無統計學意義（χ2= 1.63，P=0.202），見表2。

表2 擴張組和非擴張組患者的手術療效及并發癥分析Tab.2 Efficacy and complications of the DLBD and non?DLBD groups 例（%）

2.3 不同術式下非擴張組患者的臨床特征分析按照不同術式將237 例非擴張性肝外膽管結石患者分為3 組，EPBD 組75 例（31.6%），小切開組75例（31.6%），聯合治療組87 例（36.7%）；3 組患者年齡、性別等人口學特征及疾病相關臨床特征差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同術式下非擴張組患者的臨床特征分析Tab.3 Baseline characteristics in the non-DLBD patients received different procedures 例（%）

2.4 不同術式下非擴張組患者的手術療效及并發癥分析治療后，3組患者PEP發生率分別為18.7%、5.3%和5.7%，差異有統計學意義（χ2= 10.07，P=0.007）；HP發生率分別為32.0%、14.7%和12.6%，差異有統計學意義（χ2=11.23，P=0.004）；其他并發癥發生組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術時間、隨訪時間及胰管支架放置組間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 不同術式下非擴張組患者的手術療效及并發癥分析Tab.4 Efficacy and complications in the non?DLBD patients received different procedures 例（%）

2.5 不同術式下非擴張組患者的PEP 及HP 發生的兩兩比較經多重χ2檢驗，EBPD 組與小切開組間PEP 發生率（18.7%vs.5.3%，P= 0.012）和HP 發生率（32.0%vs.14.7%，P= 0.012）差異有統計學意義；EBPD 組與聯合治療組間PEP 發生率（18.7%vs.5.7%，P=0.011）和HP 發生率（32.0%vs.12.6%，P= 0.003）差異有統計學意義；小切開組與聯合治療組間PEP 發生率（5.3%vs.5.7%）和HP 發生率（14.7%vs.12.6%）差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 不同術式下非擴張組患者的術后并發癥的兩兩比較分析Tab.5 Multiple comparisons of post?ERCP complications in the non?DLBD patients received different procedures

3 討論

PEP 是ERCP 操作中常見且嚴重的并發癥之一，其發生率接近10%，對于高危人群其發生率可增至14 %以上［9-10］。非擴張性膽管結石中結石所在管徑未見代償性擴張或內壓降低時管壁纖維能回縮復原。近年來，日本胃腸病學會和歐洲胃腸內鏡學會指出：非擴張性膽管是肝外膽管結石患者ERCP 后PEP 的危險因素之一［8，11］。本研究通過比較非擴張組和擴張組患者手術結局發現，非擴張組的HP 和PEP 發生率較高（19.4%vs.11.4%，P＜0.05；9.7%vs.4.6%，P＜0.05），均為輕度或中度胰腺炎，未出現重度胰腺炎，與SUGIYAMA 等報道結論基本一致［12-13］。

在非擴張性肝外膽管結石的術式選擇方面，本研究結果顯示，應用EPBD、小切開術和聯合方式治療非擴張性肝外膽管結石均能達到取凈結石的目的（P＞0.05），并發癥中僅PEP 和HP 的發生差異有統計學意義（P＜0.05）；兩兩比較結果顯示，小切開組和聯合治療組PEP 和HP 發生率較EPBD組低（P＜0.05）。有學者認為，EPBD 操作過程中，膨脹球囊對膽胰管乳頭、胰管孔或胰實質的直接壓力較大，易引起乳頭周圍水腫或括約肌痙攣。由于EPBD 對醫生操作經驗要求較高，如術中乳頭開放不夠，二次擴張括約肌，或擴張過快均會導致乳頭部水腫，擴張部位部分胰實質撕裂、組織水腫滲出或出血，進而壓迫胰管開口，造成胰液排出受阻。尤其在肝外膽管無代償性擴張時，膨脹球囊對組織擠壓更加嚴重，增加了HP 和PEP 的發生風險［14-15］。也有研究報道，在治療少見較大的非擴張性膽管結石中（＞10 mm），可使用十二指腸鏡下大氣囊擴張術，該術式可使乳頭孔充分擴開，有利于胰腺組織滲出物及出血的及時排出，緩解胰管乳頭部位的壓力，降低PEP 的發生，但未見其應用于較小非擴張性膽管結石治療的報道［16］。

歐洲胃腸內窺鏡學會（ESGE）針對肝外膽管小結石（≤8 mm）推薦了EST 聯合EPBD 的治療方式［17-18］。ATTASARANYA 等［19］報道EBPD 聯合EST的PEP 率低是因為EST 后胰管口與膽管口分離，可引導球囊擴張朝膽管括約肌而不是朝胰管括約肌方向伸展，減少因單純氣囊擴張引起的胰管開口周圍組織損傷和水腫，減少PEP 的發生。本研究中EBPD 聯合小切開組相對較低的PEP 率可能是因為EST 切開乳頭括約肌，緩解了球囊擴張及取石過程對膽胰管乳頭的壓迫。因此，聯合治療既能達到既降低PEP 等并發癥的發生率，又能通過技術互補，避免大切開EST 術對括約肌的過度損害。

EST 術包括大、中、小3 種乳頭切開程度，對于大中等程度的乳頭括約肌切開而言，Oddi 括約肌結構和功能會受到較大破壞，術后易于引發出血及醫源性膽道感染［20-21］；由于乳頭小切開不會明顯破壞括約肌的結構和功能，對括約肌影響不大，造成術后中遠期并發癥的風險相對降低。非擴張性肝外膽管結石多為由肝內膽管結石或原膽囊結石經膽囊管排入膽總管內的繼發性結石，直徑相對較小［22-23］。臨床上數據表明，小切開術即可取出非擴張性肝外膽管結石，達到聯合治療的效果。因此對于非擴張肝外膽管結石，筆者傾向于采用小切開術治療，既保證了結石的取盡率又降低術后并發癥的風險。

綜上所述，對非擴張性膽管結石應盡量減少單純EPBD 等增加膽胰管乳頭壓力的操作；多數非擴張性膽管結石較小，小切開術及小切開術聯合EPBD 的療效好且并發癥率低；結合減少操作及成本效益最優化原則，小切開術對較小的非擴張性肝外膽管結石有較高的臨床應用價值。鑒于本研究樣本量有限，相關文獻報道較少，仍需要臨床進一步總結驗證。