側臥位與俯臥位椎板間入路椎間孔鏡治療單純L5/S1椎間盤突出癥的對比研究*

吳從俊，李濤，張同會，謝維，李瑩，劉鏐，谷艷超，唐謹，李俊杰

（湖北六七二中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科，湖北武漢430079）

經(jīng)皮椎間孔鏡技術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）治療腰椎退行性疾病（lumbar degeneration disease，LDD）對患者肌肉軟組織和骨性結構損傷小，且出血少、恢復迅速，已廣泛應用于臨床[1-2]。由于L5/S1椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH） 患者解剖結構的特異性，PTED 常面臨關節(jié)突增生肥大、椎間孔狹窄、高髂嵴和L5橫突阻擋的問題，而L5/S1椎板間隙較大，椎板間入路 （percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）較PTED 具有優(yōu)勢[3-4]。目前，實施PEID 手術的患者大多采用俯臥位（prone position，PP），也有醫(yī)生選擇給患者行側臥位（lateral decubitus position，LDP），兩種體位的利弊尚存在爭議[5]。關于LDP 下行PEID 治療LDH 的研究較為少見，筆者回顧性分析2017年1月－2018年1月本院20 例在LDP 下行PEID 治療單純L5/S1LDH 患者的臨床資料。現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究共納入51 例單純L5/S1LDH 患者。根據(jù)術中體位不同分為LDP 組（n=20）和PP 組（n=31），兩組均行PEID。LDP 組男12 例，女8 例，年齡33～78歲，平均（54.33±9.13）歲；PP 組男18例，女13例，年齡30～68 歲，平均（52.31±6.54）歲。兩組患者術前均通過腰椎功能位X片證實無明顯腰椎失穩(wěn)或滑脫，術前腰椎CT 掃描和MRI 均診斷為L5/S1節(jié)段突出，均以患肢放射痛和麻木為主訴，或伴腰痛入院，典型癥狀為患側坐骨神經(jīng)支配區(qū)域感覺、肌力和腱反射下降，患側直腿抬高試驗陽性。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入標準

①主訴為單側下肢放射痛或伴腰痛者；②CT、MRI 明確為L5/S1LDH 者；③腰椎X 片示高髂嵴或L5橫突肥大或椎間孔狹窄，椎板窗正常者；④經(jīng)嚴格保守治療或觀察期6周以上無效者。

1.3 排除標準

①腰椎不穩(wěn)定或存在峽部裂和滑脫者；②多節(jié)段LDH者；③凝血功能異常者；④有手術禁忌證者。

1.4 手術方法

1.4.1 PP 組PEID 操作技術患者實施硬膜外麻醉后，取PP 于可折疊脊柱床上，盡量增大椎板間隙。定位責任節(jié)段后，后正中線旁開1 cm為皮膚進針點，透視確認穿刺針投影位于L5/S1椎板間隙內緣，用尖刀切開皮膚8 mm，沿導針放置擴張?zhí)淄玻詈笾萌牍ぷ魈淄玻敢暣_認其位于椎板間隙內緣，置入內鏡系統(tǒng)，從關節(jié)突關節(jié)內側緣處開始用射頻消融刀頭清理暴露的黃韌帶，用籃鉗破黃后咬除部分黃韌帶，再向內繼續(xù)擴大盤黃間隙，于鏡下分離粘連，并輕柔旋轉工作通道，分離暴露出的椎間盤，注意保護硬膜囊和神經(jīng)根，推開S1神經(jīng)根后，用髓核鉗抓取出破裂的髓核組織，射頻消融對纖維環(huán)破口進行成形，可見神經(jīng)根搏動明顯，手術結束。

1.4.2 LDP 組PEID 操作方法硬膜外麻醉時，取患肢在下屈髖屈膝位，麻醉成功后，順勢于LDP下固定。余下操作同PP下PEID。

1.5 術后處理

術后矚患者臥床24 h，可在腰圍保護下進行下地活動，術后各時間點反饋資料，視情況復查腰椎CT或MRI。

1.6 術中和術后指標評估

術中記錄指標包括：手術時間、術中透視次數(shù)、Likert 評分（評價術中不適感）及頸痛發(fā)生情況。術中Likert 評分[6]為5 分制：1 分非常差，5 分非常好。術后評估指標：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估腰腿痛、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）問卷表評估功能障礙、改良MacNab[7]標準評估末次隨訪的療效。

1.7 術后隨訪

LDP 組術后隨訪（15.76±2.15）個月；PP 組術后隨訪（15.52±3.61）個月。

1.8 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（腰腿痛VAS、ODI 評分、手術時間、透視次數(shù)、Likert 評分）以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行兩樣本均數(shù)t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗，組內各時間點比較采用方差分析；計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗；等級資料比較行秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

51 例患者術中均無硬膜囊破裂和馬尾神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生；兩組患者手術時間和透視次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；LDP 組術中Likert評分明顯較PP 組高，且頸痛發(fā)生率明顯較PP 低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中情況比較Table 2 Comparison of intraoperation conditions between the two groups

2.2 兩組患者腰腿痛VAS和ODI評分比較

兩組患者術后VAS和ODI評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間VAS和ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3和4。

表3 兩組患者VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS between the two groups （score，±s）

組別LDP組（n=20）術前7.25±2.67出院時2.44±1.45術后1個月1.38±0.41末次隨訪1.26±0.29 F值62.47 P值0.000 PP組（n=31）t值P值7.19±2.56 0.08 0.936 2.36±1.38 0.20 0.844 1.35±0.40 0.26 0.797 1.24±0.18 0.30 0.762 105.13 0.000

表4 兩組患者ODI評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of ODI between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者ODI評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of ODI between the two groups （score，±s）

組別LDP組（n=20）術前73.85±14.87出院時19.17±6.76術后1個月9.65±3.62末次隨訪8.47±2.54 F值257.30 P值0.000 PP組（n=31）t值P值73.76±14.32 0.02 0.983 18.92±6.73 0.13 0.900 9.57±3.34 0.08 0.936 8.35±2.36 0.17 0.864 427.65 0.000

2.3 兩組患者術后療效比較

采用改良MacNab 標準評估末次隨訪的療效。LDP 組優(yōu)16 例、良2 例、可2 例，優(yōu)良率為90.00%；PP 組優(yōu)25 例、良4 例、可2 例，優(yōu)良率為93.55%。兩組患者療效情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.11，P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后療效比較 例Table 5 Comparison of postoperative efficacy between the two groups n

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

PP 組術后1 例患者出現(xiàn)足跖屈肌麻痹，予針刺、營養(yǎng)神經(jīng)、主被動功能鍛煉等對癥治療后，肌力恢復至4級。兩組患者均未發(fā)生腦脊液漏、節(jié)段錯誤和椎間隙感染等并發(fā)癥。

2.5 典型病例

患者男，77 歲。因“右下肢麻木疼痛1年余，加重半個月”入院，外院多次保守治療（具體不詳），半個月前下肢疼痛癥狀加重，嚴重影響患者日常生活。入院后腰椎X 片檢查，提示L5/S1節(jié)段無失穩(wěn)，高髂嵴、椎間孔骨質增生明顯變窄，腰椎CT 和MRI顯示為L5/S1椎間盤突出（右側脫垂型）。結合患者病史、癥狀和體征，明確診斷為LDH（L5/S1）。雖然L4/5穩(wěn)定性欠佳。考慮患者腰痛癥狀不明顯，處理責任節(jié)段，排除手術禁忌后，順利實施LDP 下PEID。術后2 d 復查CT 和MRI，提示突出髓核組織已被完全摘除，神經(jīng)根無壓迫；術后1個月復查MRI，提示髓核組織摘除，無復發(fā)。見附圖。

附圖 典型病例Attached fig.Typical case

3 討論

PTED 依據(jù)手術入路可分為椎間孔入路與椎板間入路，前者適應于大多數(shù)類型的LDH，包括中央型、旁中央型和極外側型突出等[8]；L5/S1LDH患者常伴有高髂嵴、關節(jié)突關節(jié)增生、椎間隙窄小、椎間孔骨性狹窄和L5橫突肥大等，阻礙穿刺途徑，術者經(jīng)驗不足時可能導致醫(yī)源性神經(jīng)損傷。此外，若上下脫垂超過椎弓根平面的突出，側后方入路施術較困難[9]。PEID通過L5/S1天然椎板間隙到達硬膜囊背側，適當咬除黃韌帶后，即可到達靶點位置，操作相對簡便，無需行椎間孔擴大成形，且適應證更廣，可用于腰椎側隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、盤源性腰痛和關節(jié)突關節(jié)囊腫等的治療[10]。有文獻[11-14]證明，PEID治療LDH，療效確切，患者術后腰椎功能改善明顯，患肢疼痛亦明顯緩解。本研究中共51 例患者，無論是LDP 組還是PP組，術后腰腿痛VAS評分均較術前明顯降低，ODI評分較術前有明顯改善，與文獻[11-14]報道基本一致。

PP 下行PEID 時，少數(shù)患者術中會出現(xiàn)頸痛不適，甚至難以順利進行手術。有學者[15]提議，術中發(fā)生頸痛時，術者更應仔細。有研究[16]表明，硬膜外腔壓力與腦脊液壓力高度關聯(lián)，顱內壓與腰區(qū)腦脊液壓力呈正相關。CHOI等[17]報道，PTED術中患者發(fā)生頸痛合并癲癇，可能是顱內壓增高所致。JOH 等[18]認為，頸痛是由頸椎硬膜外高壓力和灌注水流較快所致，亦可導致顱內壓升高。PTED技術是以水為介質，需要流水和足夠的水壓去除血液或滲出物，以保證視野的清晰。有學者在局麻PP下行PEID手術[19]，由于術中疼痛的刺激，引起患者應激性血壓升高，導致鏡下視野出血模糊，術者通過加快水流灌注速度或升高鹽水懸掛高度，達到了止血目的，但硬膜外壓力也隨著水流灌注速度及水壓的增加而增大，導致頸痛發(fā)生，進而使血壓升高，尤其是腹型肥胖的患者更為明顯。本研究中31例PP患者，均采用硬膜外麻醉，術中達到無痛狀態(tài)，但仍有5例出現(xiàn)頸痛癥狀，值得臨床醫(yī)生關注。

對于非全身麻醉患者，術中舒適度顯得至關重要。本研究采用Likert評分對患者術中體位的舒適度進行評價，評分越高，則患者越滿意，LDP組評分明顯高于PP組，而頸痛發(fā)生率低于PP組，且LDP組的體位可大幅度降低患者腹腔內壓力（尤其是對于腹型肥胖患者），從而減少術中出血。術中麻醉師輔助應用靜脈止痛和鎮(zhèn)靜藥物，均對患者呼吸有抑制作用，PP 對患者呼吸影響較大，尤其是老年人，LDP 便于處置嘔吐等不良反應，有利于麻醉管理。患者在PP的體位時，麻醉醫(yī)師輔助用藥時顧慮較大，可能是引起術中Likert評分低于LDP組的原因之一。一項前瞻性研究[20]將168例老年退變性LDH患者隨機分為LDP組與PP 組，于術前、術中和術后1 h 監(jiān)測血氧分壓、血二氧化碳分壓、術中平均動脈壓和Likert評分，以此尋找舒適性及安全性更高的體位。本研究中，LDP組均采取患肢在下的LDP，不利于即時檢測拉塞格征，以驗證神經(jīng)根是否有效減壓，但本組51 例患者均予硬膜外麻醉，麻醉滿意后術中患者下肢痛覺受到抑制，兩組患者都無法檢查拉塞格征。另有研究[21-22]認為，患側在上的LDP，硬膜囊在重力作用下會向對側漂移，手術操作空間會隨之變大，安全性更高，但在實際操作過程中并未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，這可能與對側黃韌帶限制及水壓的影響有關。

選擇患側在下的LDP，需在麻醉前擺好體位，麻醉滿意后順勢固定，可避免再次更換或調整體位。筆者認為，LDP在操作過程中有以下優(yōu)勢：①行硬膜外麻醉的屈髖屈膝位，L5/S1的椎板窗上下距更大，無需處理L5椎板下緣；②術者可以坐著操作，避免了長期站立位施術引起術者的肩臂肌群勞損，提高了術者的舒適感；③患側在上的LDP，鏡下視野12 點鐘不是硬膜囊方向，術者需要通過反手持鏡進行操作，而患側在下的LDP則免去了上述繁瑣操作。LDP施術時需注意的是：保持身體與床面垂直，如果患者身體向術側或對側偏斜，會對手術造成干擾，影響手術進程，初學者有一定的學習曲線。

綜上所述，LDP 與PP 椎板間入路椎間孔鏡治療單純L5/S1LDH，均可獲得良好的療效，但前者的舒適性高，患者更易配合和接受，值得臨床推廣應用。