腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用

李榮發(fā)，鄭銳年，袁崇德

（東莞市人民醫(yī)院1.普外科；2.腫瘤內(nèi)科，廣東東莞523000）

胃癌是消化科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，致死率較高，患病患者早期癥狀不明顯，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等與消化道潰瘍相似的癥狀，無(wú)法引起人們重視[1-2]。隨著病情的變化，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、體重減輕等進(jìn)展期胃癌癥狀。目前的主要治療方法是外科手術(shù)，但開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者傷害較大，且出血量大、恢復(fù)慢，不適用于身體狀況差的患者；腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，在早期胃癌中的療效已經(jīng)獲得臨床認(rèn)可[3-5]。由于胃部血供豐富，解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，且需要大范圍地清掃淋巴結(jié)，腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)有一定的難度，手術(shù)效果具有較大爭(zhēng)議[6-7]。本研究對(duì)進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡根治術(shù)，結(jié)果顯示其對(duì)患者損傷小、術(shù)中出血量少、淋巴結(jié)清掃效果好、患者術(shù)后恢復(fù)快、炎癥因子水平和并發(fā)癥發(fā)生率低，且患者生存率與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月－2019年6月本院收治的70 例進(jìn)展期胃癌患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=35）和觀察組（n=35）。觀察組術(shù)前C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）為（4.7±1.2）mg/L、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）為（45.2±13.3）μg/L，與對(duì)照組的（4.6±1.2）mg/L和（45.8±13.5）μg/L 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)病理檢查確診為進(jìn)展期胃癌；年齡＞18 歲且＜70 歲；電子胃鏡、腹部增強(qiáng)CT檢查顯示患者未出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移；具有良好溝通能力，愿意配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤的患者；出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的患者；精神障礙患者；合并其他臟器嚴(yán)重疾病患者。本研究通過(guò)東莞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。患者取仰臥位，給予氣管插管全身麻醉。用12 mm透明穿刺器垂直穿入腹壁以建立氣腹，置入電視鏡，并于腔鏡監(jiān)視下，于臍上5 cm 水平處旁開(kāi)左右各5 cm 及臍下3 cm 處旁開(kāi)左右各5 cm 分別置入相應(yīng)穿刺器，加上臍部視野孔，共5孔。探查腫瘤位置，判斷是否發(fā)生腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移、周?chē)M織是否受到侵犯后，將胃大網(wǎng)膜展開(kāi)，沿橫結(jié)腸從右向左至脾門(mén)、賁門(mén)左側(cè)將其切開(kāi)，并剝除橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣和胰尾部。于幽門(mén)下解剖出胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，將其切斷、雙重結(jié)扎后，清掃第6組淋巴結(jié)。再將大網(wǎng)膜置于肝下，提起胃后壁，經(jīng)胃后壁于幽門(mén)上解剖出胃右動(dòng)靜脈，清掃第5組淋巴結(jié)。然后游離肝十二指腸韌帶，將其裸化，清掃第12 組淋巴脂肪組織。接著解剖出胃左血管，清掃第1 和7 組淋巴結(jié)，并分離賁門(mén)右側(cè)，同時(shí)解剖出肝總動(dòng)脈，清掃第8 和9 組淋巴結(jié)。此時(shí)，胃周已游離充分，淋巴結(jié)已清掃干凈。將標(biāo)本取出后，重建患者消化道。見(jiàn)附圖。

附圖 腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵步驟Attached fig.Key steps of laparoscopy-assisted radical gastrectomy

1.2.2 對(duì)照組行開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。患者取仰臥位，給予氣管插管全身麻醉。于患者腹部正中間做一20 cm的切口，探查腫瘤位置及其與周?chē)M織的關(guān)系后，將結(jié)腸膜前葉及胰腺包膜剝離，離斷相關(guān)胃部血管與韌帶，清除淋巴結(jié)，方法同腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。再用大量鹽水沖洗腹腔至干凈，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，于吻合口附近放置一條膠管，并放置一條盆腔引流管，最后逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、血清炎癥因子水平、術(shù)后并發(fā)癥和生存率。其中，手術(shù)指標(biāo)包括：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)；術(shù)后恢復(fù)情況包括：下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間；血清炎性因子包括：CRP 和IL-6，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)；術(shù)后并發(fā)癥包括：切口感染、吻合口出血、吻合口瘺和肺部感染等。

1.4 術(shù)后隨訪

兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)間為6～30 個(gè)月，平均16個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組切口長(zhǎng)度為（5.7±0.8）cm，明顯較對(duì)照組的（20.6±1.9）cm 短（P＜0.05）；術(shù)中出血量為（185.2±68.6）mL，明顯較對(duì)照組的（387.4±120.5）mL少（P＜0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間為（275.3±42.6）min，明顯較對(duì)照組的（201.5±29.8）min 長(zhǎng)（P＜0.05）。觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（23.6±5.8）個(gè)，與對(duì)照組的（24.2±6.1） 個(gè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups （±s）

組別觀察組（n=35）切口長(zhǎng)度/cm 5.7±0.8手術(shù)時(shí)間/min 275.3±42.6術(shù)中出血量/mL 185.2±68.6淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)/個(gè)23.6±5.8對(duì)照組（n=35）t值P值20.6±1.9 12.65 0.000 201.5±29.8 10.26 0.023 387.4±120.5 20.16 0.000 24.2±6.1 0.47 0.231

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組下床時(shí)間（2.9±0.9）d、術(shù)后排氣時(shí)間（4.1±0.7）d 和住院時(shí)間（13.1±2.8）d，明顯較對(duì)照組的（4.8±1.2）、（5.2±1.1）和（20.2±4.3）d短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （d，±s）Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups （d，±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （d，±s）Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups （d，±s）

組別觀察組（n=35）下床時(shí)間2.9±0.9術(shù)后排氣時(shí)間4.1±0.7住院時(shí)間13.1±2.8對(duì)照組（n=35）t值P值4.8±1.2 3.74 0.028 5.2±1.1 2.84 0.034 20.2±4.3 5.67 0.007

2.3 兩組患者血清炎性因子比較

術(shù)后3 d，觀察組CPR（18.3±1.4）mg/L、IL-6（92.4±15.3）μg/L，明顯較對(duì)照組的（29.1±2.4）mg/L和（118.3±14.4） μg/L 低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后3 d血清炎性因子比較 （±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups 3 days after operation （±s）

表4 兩組患者術(shù)后3 d血清炎性因子比較 （±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups 3 days after operation （±s）

組別觀察組（n=35）CRP/（mg/L）18.3±1.4 IL-6/（μg/L）92.4±15.3對(duì)照組（n=35）t值P值29.1±2.4 4.36 0.012 118.3±14.4 8.52 0.009

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)吻合口出血和肺部感染各1 例，對(duì)照組出現(xiàn)切口感染2 例、吻合口出血2 例、肺部感染4 例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.7%，明顯低于對(duì)照組的22.9%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

2.5 兩組患者生存率比較

觀察組術(shù)后1 和2年的生存率分別為85.8%和60.0%，與對(duì)照組的85.8%和57.1%比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

早期胃癌是指癌組織僅侵犯胃黏膜層未穿過(guò)黏膜下層的胃癌，與是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及大小無(wú)關(guān)，術(shù)后5年生存率可在90%以上[6]，其臨床表現(xiàn)主要包括：食欲減退、惡心和嘔吐等，類(lèi)似消化不良，多數(shù)患者未引起重視，隨著病情的發(fā)展，逐漸演變?yōu)檫M(jìn)展期胃癌。進(jìn)展期胃癌是指癌組織侵入患者胃壁肌層或穿過(guò)肌層到達(dá)漿膜層的胃癌，依據(jù)腫瘤形態(tài)可分為：淺表型、腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。其中，浸潤(rùn)型患者胃壁通常會(huì)增厚和變硬，進(jìn)而形成皮革胃[1，3，5]。手術(shù)是治療的最佳選擇，對(duì)于未發(fā)生其他臟器與腹腔種植的患者均可行手術(shù)治療，若腫瘤未穿透胃壁可選擇遠(yuǎn)端、近端或中間切除術(shù)，已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者需選擇根治術(shù)[2，6]。開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的效果已經(jīng)獲得臨床認(rèn)可，但其切口長(zhǎng)度長(zhǎng)達(dá)20 cm，對(duì)患者創(chuàng)傷較大（特別是年老患者）、術(shù)后不易恢復(fù)，且由于不能早期下床和進(jìn)食，容易引起并發(fā)癥[8-10]。腹腔鏡下早期胃癌根治術(shù)于1994年由KITANO首次報(bào)道[11]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床并獲得認(rèn)可。開(kāi)腹與腹腔鏡下早期胃癌根治術(shù)的效果均較好，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、患者應(yīng)激反應(yīng)輕和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[11-12]。因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌患者預(yù)后的一個(gè)重要因素，所以進(jìn)展期胃癌根治術(shù)對(duì)淋巴結(jié)的清掃要求在D2 以上，包括14 組淋巴結(jié)。由于胃部血供很豐富，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)用于進(jìn)展期胃癌時(shí)，術(shù)中根治性清除淋巴結(jié)有一定的困難，要求術(shù)者熟悉胃部解剖結(jié)構(gòu)，團(tuán)隊(duì)之間配合默契[13-15]。目前，哪種手術(shù)方式更好仍存在較大爭(zhēng)議，選擇合適的手術(shù)方案可明顯提高治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8，16]。

本研究對(duì)70 例進(jìn)展期胃癌患者行開(kāi)腹與腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度明顯較對(duì)照組短，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，提示：腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)對(duì)患者損傷少，與文獻(xiàn)[10，12]報(bào)道一致。同時(shí)，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示：腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃效果與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，可能與手術(shù)操作的困難程度及醫(yī)生的熟練程度有關(guān)。觀察組術(shù)后恢復(fù)情況明顯較對(duì)照組好，提示：腹腔鏡對(duì)患者創(chuàng)傷小，有利于促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)和排氣，并減少住院時(shí)間。觀察組CPR 與IL-6 表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，這與腹腔鏡對(duì)患者創(chuàng)傷小和引起患者應(yīng)激反應(yīng)輕有一定關(guān)系。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這可能與該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷小、患者術(shù)后可以早期活動(dòng)、有利于早期排氣和進(jìn)食有關(guān)。觀察組生存率與對(duì)照組無(wú)明顯差異，提示：腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌患者中的治療效果與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，但腹腔鏡對(duì)患者創(chuàng)傷小，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，在臨床應(yīng)用中具有一定優(yōu)勢(shì)[2，10-11]。

綜上所述，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌患者損傷小、術(shù)中出血量少、淋巴結(jié)清掃效果好、術(shù)后恢復(fù)快、炎癥因子水平低、并發(fā)癥發(fā)生率低，且患者生存率與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究選取的病例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)為臨床提供更多的依據(jù)。