小兒經(jīng)腹腸系膜間隙入路腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的療效觀察*

張立元，楊捷，景瑣世，常鵬程，張小康，鄭鐸，剡銳

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院泌尿二科，甘肅蘭州730000）

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）為小兒泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，是引起小兒腎積水最常見(jiàn)的先天性畸形[1]。1949年ANDERSON 和HYNES 首次行離斷式腎盂成形術(shù)[2]，往后該手術(shù)方式逐漸成為治療UPJO 的金標(biāo)準(zhǔn)。由于腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡腎盂成形術(shù)已成為治療小兒UPJO的首選方式[3]。采用經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療左側(cè)UPJO時(shí)，手術(shù)入路一般分為經(jīng)腸系膜間隙入路和結(jié)腸旁入路。經(jīng)腸系膜間隙入路行腎盂成形術(shù)相較于經(jīng)結(jié)腸旁入路，術(shù)中可避免游離結(jié)腸，減少了因游離對(duì)于腸道的影響，縮短了手術(shù)時(shí)間，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是治療UPJO微創(chuàng)、安全、有效的方法[4]。本研究采用經(jīng)腹腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療小兒UPJO，臨床效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月－2020年5月本院18 例經(jīng)腹腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療UPJO 患兒的臨床資料。其中，男10 例，女8 例，年齡3～14 歲，平均（5.7±2.9）歲，均為左側(cè)患病。術(shù)前通過(guò)超聲測(cè)量腎盂前后徑（anterior-posterior diameter，APD），發(fā)射體層儀（emission computed tomography，ECT）腎圖檢查分腎功能。18 例患者檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，均未見(jiàn)泌尿系感染，亦無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。術(shù)前行泌尿系CT、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）提示UPJO。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

超聲檢查提示腎盂APD ＞30 mm；腎盂APD ＞20 mm伴腎盞擴(kuò)張；腎積水致分腎功能＜40%[5]。

1.3 體位與麻醉

常規(guī)術(shù)前飲食（固體8 h，乳制品6 h，水2 h），無(wú)需灌腸和留置胃管，術(shù)前30 min經(jīng)靜脈預(yù)防性使用抗生素。手術(shù)體位：患側(cè)抬高45°～60°的仰臥位。行喉罩全身麻醉。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 建立氣腹和置入Trocar①經(jīng)腹腔途徑：于臍正中左側(cè)緣做一5 mm的切口，置入5 mm Trocar，并建立氣腹，氣腹壓力為8～10 mmHg，由此通道置入小兒腹腔鏡探頭，檢查腹腔內(nèi)臟器，未見(jiàn)明顯損傷后在直視下置入另外兩支Trocar：②左側(cè)鎖骨中線肋弓下2 cm處做一5 mm切口，置入5 mm Trocar；③于腋前線臍上約2 cm 處做一5 mm 切口，置入5 mm Trocar。Trocar位置在體表呈一等腰三角形。見(jiàn)圖1。

圖1 體表Trocar位置Fig.1 Trocar position on the body surface

1.4.2 經(jīng)腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)①觀察腎臟和結(jié)腸的關(guān)系、腸系膜血管走行：因UPJO 導(dǎo)致腎盂及輸尿管擴(kuò)張積水，透過(guò)腸系膜間隙易于辨認(rèn)出擴(kuò)張的腎盂和輸尿管；②用超聲刀在腸系膜間隙無(wú)血管區(qū)打開(kāi)2或3 cm，以建立操作窗，將切開(kāi)的腸系膜間隙用絲線懸吊于腹壁，便于暴露手術(shù)野；③用超聲刀于腎臟中下極打開(kāi)擴(kuò)張變薄的腎周筋膜，暴露腎盂輸尿管連接部（ureteropelvic junction，UPJ），注意保留腸系膜主干血管，細(xì)小的腸系膜血管分支可直接用超聲刀予以離斷；④在腎下極解剖擴(kuò)張輸尿管上段和腎盂，找到UPJ，切除狹窄段，縱行剖開(kāi)輸尿管上段約2 cm，裁剪擴(kuò)張的腎盂；⑤將輸尿管和腎盂切口兩端用絲線懸吊于腹壁，用5-0可吸收線將裁剪后的腎盂瓣下角與輸尿管剪開(kāi)處最低點(diǎn)縫合，連續(xù)縫合吻合口后壁，采用Anderson-Hynes技術(shù)行腎盂成形術(shù)，經(jīng)吻合口順行放置雙J管，連續(xù)或間斷縫合吻合口前壁，生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，用5-0可吸收線連續(xù)縫合腸系膜窗口，于直視下置入引流管，最后逐層關(guān)閉切口。見(jiàn)圖2。

圖2 經(jīng)腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)Fig.2 Laparoscopic pyeloplasty through transmesenteric approach

1.4.3 術(shù)后管理術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管7 d，通暢引流以減少吻合口壓力。腹腔引流管接無(wú)菌引流袋留置，術(shù)后24 h引流量＜10 mL后拔除。常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1 至2 d。出院后結(jié)合超聲定期檢查隨訪，觀察積水變化情況、腎皮質(zhì)厚度恢復(fù)情況和有無(wú)尿路感染等。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

拔出雙J 管后1 和3 個(gè)月門(mén)診復(fù)查尿常規(guī)及泌尿系超聲，6個(gè)月后復(fù)查腎動(dòng)態(tài)顯影：分腎功能變化＜5%為穩(wěn)定，5%～10%為改善，＞10%為顯著改善；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腎積水，積水較術(shù)前減輕或無(wú)進(jìn)行性加重、分腎功能穩(wěn)定或改善、無(wú)反復(fù)疼痛或泌尿系感染為手術(shù)成功[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

18 例患兒均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中均未增加Trocar。手術(shù)時(shí)間75～130 min，平均（98.2±17.7） min。術(shù)中出血量5～20 mL，平均（10.0±3.7）mL。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間為1～4 d，平均（1.9±1.0） d。術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，平均（2.1±1.2）d。術(shù)后均未出現(xiàn)腸梗阻、切口感染和尿漏等并發(fā)癥，手術(shù)成功率為100%。

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6～24 個(gè)月，患兒臨床癥狀逐漸消失，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查超聲：腎盂APD 為（7.9±1.7）mm，較術(shù)前的（34.8±2.0）mm明顯縮小（P=0.000）。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查患側(cè)分腎功能為（40.1±2.9）%，較術(shù)前的（28.1±3.0）%明顯改善（P=0.000）。見(jiàn)圖3和4、附表。

圖3 術(shù)前術(shù)后腎盂APD比較Fig.3 Comparison of preoperative and postoperative renal pelvis APD

圖4 術(shù)前術(shù)后患側(cè)分腎功能比較Fig.4 Comparison of preoperative and postoperative renal function of the operated side

附表 患兒術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月腎盂APD和患側(cè)分腎功能比較 （±s）Attached table Comparison of renal pelvis APD and renal function of the affected side before and 6 months after operation （±s）

附表 患兒術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月腎盂APD和患側(cè)分腎功能比較 （±s）Attached table Comparison of renal pelvis APD and renal function of the affected side before and 6 months after operation （±s）

時(shí)點(diǎn)術(shù)前腎盂APD/mm 34.8±2.0患側(cè)分腎功能/%28.1±3.0術(shù)后6個(gè)月t值P值7.9±1.7 43.77 0.000 40.1±2.9-12.30 0.000

3 討論

UPJO 常導(dǎo)致患者腎盂及輸尿管擴(kuò)張，早期手術(shù)治療可避免腎盂積水的進(jìn)行性加重，離斷式腎盂成形術(shù)自1949年首次使用后，逐漸成為治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。以往該手術(shù)多為經(jīng)腰部或腹部切口的開(kāi)放手術(shù)，創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)已成為治療小兒UPJO 的首選手術(shù)方式[3]，其遠(yuǎn)期療效與開(kāi)放手術(shù)相一致[7]，但術(shù)中麻醉藥物需求量較開(kāi)放手術(shù)少、住院時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)短[8]。腹腔鏡下腎盂成形術(shù)有經(jīng)后腹腔和經(jīng)腹腔兩種途徑[9]，因小兒體型較小，經(jīng)腹腔途徑較經(jīng)后腹腔途徑具有操作空間大、利于縫合、解剖標(biāo)志更明確等優(yōu)點(diǎn)。腹腔下腎盂成形術(shù)主要有經(jīng)腸系膜間隙和經(jīng)結(jié)腸旁?xún)煞N入路，經(jīng)腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)是一種治療UPJO 微創(chuàng)、安全、有效的方法，且術(shù)后恢復(fù)快[10]。

依據(jù)筆者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療左側(cè)病變最為合適。因降結(jié)腸系膜有一個(gè)半圓形的相對(duì)無(wú)血管區(qū)域，深面亦無(wú)重大血管臟器，可經(jīng)此無(wú)血管區(qū)域入路暴露UPJ，不需要游離降結(jié)腸及結(jié)腸旁，對(duì)腸道的影響較小，且滲血較少，術(shù)野較清晰。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：將打開(kāi)的腸系膜間隙邊緣用絲線懸吊于腹壁，有助于暴露操作窗，對(duì)于體重指數(shù)較高、腸系膜脂肪較多的患者有助于擴(kuò)大手術(shù)野；腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)只需打開(kāi)部分腸系膜間隙的無(wú)血管區(qū)，不用打開(kāi)側(cè)腹膜，手術(shù)最后關(guān)閉操作窗行解剖復(fù)位，對(duì)腸道影響較小，患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快。

綜上所述，經(jīng)腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，解剖標(biāo)志明顯，操作空間大，同時(shí)可減少對(duì)腸道的干擾，在治療左側(cè)UPJO 時(shí)具有術(shù)前無(wú)需進(jìn)行特殊腸道準(zhǔn)備、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。