遠端尿道黏膜環切斷在經尿道鈥激光前列腺剜除手術治療良性前列腺增生中的應用

黃衛，朱禮樂，汝峰，陳湘，陳志

（1.海南省中醫院泌尿外科，海南海口570100；2.中南大學湘雅醫院泌尿外科，湖南長沙410008）

良性前列腺增生癥（benign prostate hyperplasia，BPH）是老年男性的常見疾病，隨著中國老齡化社會的到來，需要手術治療的患者逐漸增多[1]。目前，BPH 手術治療的金標準是經尿道前列腺切除術（transurethral resection of prostate，TURP）[2]，雖然相較于傳統開放恥骨上前列腺切除術具有創傷小、術后恢復快等優勢，但TURP自身也存在術后出血、電切綜合征、殘余腺體復發和尿失禁等風險及弊端[3]。近年來，經尿道鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）已成為BPH手術治療的主要方式之一，其具有圍手術期并發癥少、術后恢復快、腺體剜除徹底的優勢，并有成為BPH 手術治療金標準的趨勢[4]。HoLEP 相對TURP 而言，存在設備要求高、學習曲線長、術后尿失禁并發癥發生率相對較高的劣勢，阻礙了這項技術的開展[5-6]。由于開放手術尿失禁比較罕見[7]，而HoLEP手術理念又脫胎于開放手術，所以筆者根據傳統開放手術步驟對HoLEP術的細節進行改良。海南省中醫院泌尿外科于2018年6月－2020年2月對89 例BPH 患者實施了改良HoLEP手術，效果滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月－2020年2月89 例于我院接受HoLEP 術的患者。納入標準為有明確手術指征的患者，包括：①癥狀明顯，生活質量下降；②藥物治療無效；③合并反復尿潴留、膀胱結石、反復感染、上尿路積水；④手術復發，并發疝氣等。排除標準：前列腺癌可能[前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）＞4 ng/mL，根據前列腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）結果決定是否行穿刺活檢]、神經源性膀胱或膀胱收縮力下降嚴重（結合尿動力檢查結果），合并嚴重基礎疾病存在手術禁忌。

1.2 方法

手術器械使用德國LISA 醫療激光公司的100 W鈥激光發生器，配備550 μm 激光光纖，采用好克公司配套的大白鯊組織粉碎器械。采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉。所有手術均由同一名術者完成，采用三葉剜除法，本研究的技術改良點在手術的第二步，目的是保護尿控組織。手術步驟：①輕柔進鏡，檢查尿道及膀胱內情況，明確是否合并結石及腫瘤，觀察前列腺大小及形態，并評估括約肌的具體位置；②在尿道精阜平面360°預先切斷黏膜，深達前列腺腺體，注意切斷平面垂直精阜，第一時間使腺體與尿道括約肌分離，避免剜除過程中傷及括約肌（附圖），此步驟是本研究的技術改良步驟，作用是對尿道黏膜進行保護性預先切斷，剜除過程中尿道括約肌回縮，避免剜除操作牽拉括約肌，對于術后尿控恢復具有重要意義；③在膀胱頸12 點向精阜垂直平面12 點切開尿道黏膜，與尿道精阜平面12 點相連，并深達外科包膜；④精阜旁5 點、7 點位置突破，尋找前列腺外科包膜，確定外科包膜后首先剜除中葉，向前上方翹剝，手感類似“爬坡”，輕柔操作，避免穿透包膜，并在膀胱頸黏膜5 點、7 點位置打鉤，輔助中葉剜除；⑤膀胱頸黏膜12 點位置預先切開，再從精阜兩側順行或逆行解剖性剜除左右兩側腺體，不必刻意保留11點至1點位置腺體；汽化、切割、剜除三種手術方式靈活運用，可多使用鈥激光爆破效應分離包膜，若過多使用鈍性撬剝，有可能出現“杠桿效應”碾壓括約肌造成術后尿失禁；⑥將切除的腺體推入膀胱，降低水壓，檢查創面，徹底止血，使用大白鯊粉碎器在膀胱內收集前列腺腺體，完成手術。

附圖 精阜平面360°離斷尿道黏膜Attached fig.The urethral mucosa at the surface of verumontanum was cut at 360 degree

1.3 觀察指標

圍手術期記錄資料，包括：前列腺體積（超聲或CT 測算，計算方法為最大左右徑×前后徑×上下徑×0.52）、殘余尿量（residual urine volume，PVR）、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax），生活質量評分（quality of life，QOL）、導尿管留置時間和拔管后尿控情況等。術中記錄前列腺剜除時間及術中并發癥情況。術后記錄前列腺剜除體積、膀胱持續沖洗時間、導尿管留置時間、術后住院時間、相關并發癥等情況。術后3和6個月復測IPSS、Qmax、PVR 和QOL，并詢問尿控等情況，評估手術療效。術后短暫性壓力性尿失禁診斷標準：術后拔除尿管24 h以后，患者在站立位時出現尿液從尿道口滴出現象，或日常生活中每日需使用至少1塊尿墊。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0 進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者手術時間45～170 min，切除腺體重量30～180 g，留置尿管3～6 d，平均（3.5±1.5）d，術后血紅蛋白濃度為（125.3±21.5）g/L。術后3個月時IPSS評分為（8.2±2.2）分，Qmax為（22.9±5.1）mL/s，PVR 為（36.7±12.8）mL。拔管后78 例（87.6%）患者即刻控尿，7例患者在48 h內也能達到控尿，日常生活不用帶尿不濕，2例（2.2%）患者短暫性壓力性尿失禁3 個月，1 例（1.1%）拔尿管后4 個月短暫性壓力性尿失禁，另1 例（1.1%）拔尿管后8 個月短暫性壓力性尿失禁。術后3 個月復查，有1 例尿道外口狹窄，1例膀胱頸攣縮，均接受手術處理。術后無永久性尿失禁。本組患者術后3 和6 個月IPSS 癥狀評分、QOL 評分、Qmax、PVR 與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），但術后3 和6 個月比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表。

附表 改良HoLEP手術前后患者臨床資料比較 （±s）Attached table Comparison of clinical data before and after improved HoLEP operation （±s）

附表 改良HoLEP手術前后患者臨床資料比較 （±s）Attached table Comparison of clinical data before and after improved HoLEP operation （±s）

時點術前IPSS評分/分23.6±3.7 QOL評分/分4.5±0.7 Qmax/（mL/s）7.2±3.5 PVR/mL 138.2±72.1術后3個月術后6個月8.2±2.2 6.3±1.9 17.88 0.000 20.79 0.000 1.7±0.7 1.4±0.6 14.14 0.000 16.82 0.000 22.9±5.1 23.3±6.2 12.69 0.000 11.31 0.000 t值術后3個月與術前比較P值術后3個月與術前比較t值術后6個月與術前比較P值術后6個月與術前比較36.7±12.8 28.5±9.6 6.93 0.000 7.55 0.000

3 討論

TURP作為現今治療BPH的金標準術式，相較傳統的開放性前列腺摘除術具有創傷小，恢復快的優勢。但是其存在弊端，促使學界不斷尋求一種更完美的手術方式。國內劉春曉教授最先提出經尿道前列腺剜除術的概念[8]， 并在2016年首次將EEPtransurethral endoscopic enucleation of prostate 這個縮略詞寫入EAU 指南，使得經尿道前列腺剜除術首次得到國際學界的認可。而HoLEP 作為EEP 的一種，在相同條件下，HoLEP 的術后恢復速度更快[9]，這也使得HoLEP 成為了國際上研究的熱點。GILLING 等在1998年首先報道采用鈥激光聯合組織粉碎器治療BPH[10]，隨后我國也很快進行了相關的研究[11]。鈥激光波長為2 140 nm，與組織水分對激光的吸收峰值接近，在前列腺組織中的穿透深度約0.5 mm，操作的安全性較高[12]，并且鈥激光是一種脈沖能量激光，能量釋放過程具有“微爆破”的特性。因此，相比其他激光，鈥激光在前列腺手術中具有多重優勢。但鈥激光設備價格昂貴，HoLEP起初只在我國少數大醫院開展。近年來，隨著國家對于醫療投入的提高，HoLEP手術在全國逐漸開展，對其研究和認識也越來越深入。研究[13-14]發現，HoLEP 相較于TURP 更加適合大體積（＞80 mL）腺體的治療，手術安全性更高，術后恢復更快。國內一項Meta 分析[15]也指出，基于鈥激光的特性，HoLEP術相比TURP能更徹底地切除腺體，但該術式在開展過程中也存在硬件要求高、學習曲線相對較長等弊端，而術后壓力性尿失禁發生率過高的缺點是阻礙其推廣的最主要問題[5-6]，帶給醫患雙方巨大的心理壓力。針對這個問題，國內外同道從各個角度進行了大量的改良和實踐。本研究嘗試從傳統的開放式手術中尋找解決問題的方法。傳統開放手術后，尿失禁發生比較罕見[7]，而HoLEP在手術原理上是采用逆行的方法，術中用鏡鞘替代手指，模擬開放手術在前列腺外科包膜內將增生的前列腺剜除[16-17]，但常規HoLEP手術中運用最多的三葉剜除法沒有強調第一步離斷尿道，往往都是在5 點、7 點突破包膜開始剜除腺體，而直接剜除則有可能造成術中外括約肌被牽拉和損傷，這可能是術后短暫性尿失禁發生率較高的原因。因此，筆者對上述操作步驟進行改良，手術首先360°離斷尿道黏膜，尿道括約肌自動回縮，對尿道外括約肌進行預保護。因此，在尿道離斷后的手術步驟中醫生不用刻意輕柔操作，就能大膽解剖性剜除全部增生腺體。筆者在術中剜除右側葉時，直接到達10點鐘區域，剜除左側葉時直接到達2點鐘區域，而后兩邊會師，直接解剖性剜除11點至1點區域，沒有刻意保留11 點至1 點的腺體。本研究中，術后48 h 短暫性壓力性尿失禁發生率為2.2%，87.6%患者術后拔出尿管可完成即刻控尿，療效滿意，2例（2.2%）患者短暫性壓力性尿失禁3個月，1例（1.1%）拔尿管后4個月短暫性壓力性尿失禁，另1 例（1.1%）拔尿管后8 個月短暫性壓力性尿失禁；隨診3 個月后有1 例前尿道外口狹窄，1 例膀胱頸攣縮，均接受手術處理，術后無永久性尿失禁。本組患者術后3和6個月IPSS評分、QOL評分、Qmax和PVR較術前均有明顯改善。

綜上所述，360°尿道黏膜預切斷改良HoLEP 手術治療BPH 安全有效，術后尿失禁發生率低，值得臨床推廣。