甲狀腺乳頭狀癌病人甲狀腺全切術右側喉返神經深層淋巴結轉移情況分析

周雷 丁勝義 王朝 陳磊

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的類型，約占所有甲狀腺癌的85%～90%[1]。近年來PTC的發病率逐年升高，但經過標準規范化的治療后，病人預后較好。而PTC病人中頸部淋巴結轉移率較高，即使是微小病灶病人，淋巴結轉移率也高達50%[2]，淋巴結轉移特別是中央區域淋巴結轉移，會增加病人術后區域性復發，降低病人術后生存率[3]。因此，對于PTC病人，指南共識推薦，在不損傷喉返神經及甲狀旁腺的情況下，應積極進行中央區域淋巴結清掃。右側中央區域淋巴結以喉返神經為界限可分為淺層、深層區域，目前考慮到深層淋巴結清掃會增加甲狀旁腺功能低下、喉返神經損傷等并發癥的發生率[4]，國內大多數淋巴結清掃范圍多局限于淺層淋巴結。因此，淋巴結的清掃并未將中央區的淋巴脂肪等組織完全清除[5]。本研究通過對PTC進行右側喉返神經深層淋巴結清掃的病人進行回顧性分析，探討影響病人右側喉返神經深層淋巴結轉移的危險因素。

對象與方法

一、對象

我院2017年11月～2019年11月間收治的PTC病人80例，男性15例，女性65例，年齡39～73歲，平均年齡(43.1±4.8)歲。雙側病變21例，右側病變59例。納入標準：(1)初次行甲狀腺全切除術，術前穿刺、術中冰凍切片或術后病理活檢證實為PTC；(2)影像學檢查提示無遠處轉移；(3)行右側喉返神經深層淋巴結清掃；(4)具有完整的病歷資料。排除標準：既往頸部手術史或合并其他惡性腫瘤；甲狀腺功能亢進；哺乳期或妊娠期；未行右側喉返神經深層淋巴結清掃或進行規范清掃但術后未見淋巴結組織。本研究獲得了醫院倫理委員會審批備案，并獲得病人及家屬自愿簽署知情同意書。

二、方法

1.手術方法：手術均由同一團隊經驗豐富的副主任及以上醫師完成。術前進行聲音嘶啞、球麻痹癥狀等常規檢查。根據病情進行雙側中央區淋巴結清掃或右側中央區域淋巴結清掃，根據喉返神經作為界限將右側中央區域淋巴結分為淺層區(Ⅵa)與深層區(Ⅵb)，其中中央區域淋巴結范圍主要為頸總動脈內側，內至氣管食管旁，上至舌骨，下至無名動脈；右側喉返神經深層淋巴結清掃范圍為喉返神經深層，外至頸總動脈內側，內至氣管食管右側，上至右側喉返神經入喉處，下至氣管、食管溝交界處或無名動脈，深至椎前筋膜。對所有清掃的淋巴結病理標本進行及時檢測，并根據檢測結果確定病人的淋巴結轉移情況。

2.觀察指標：記錄所有病人右側喉返神經深層淋巴結轉移情況，同時收集病人的臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤長徑、病灶數目、腫瘤浸潤情況、淋巴結分期、Ⅵa淋巴結轉移、頸側區淋巴結轉移等。

三、統計學分析

結果

1.PTC病人淋巴結轉移情況分析：80例PTC病人中共有47例出現頸部淋巴結轉移，轉移陽性率為58.8%。平均清掃淋巴結數為(13.65±2.15)個，平均淋巴結陽性數為(5.61±1.17)個，其中右側喉返神經深層淋巴結陽性12例，陽性率為15.0%，淺層淋巴結陽性率為55.0%，右側喉返神經深層淋巴結陽性合并淺層淋巴結陽性率為12.5%，頸側區淋巴結陽性率為6.3%。見表1。

表1 80例PTC病人頸部淋巴結轉移及分布情況

2.術后并發癥發生情況分析：術后出現并發癥6例，并發癥發生率為7.5%，其中4例病人出現暫時性甲狀腺功能低下，2例病人出現暫時性喉返神經損傷，所有病人均于術后2～10個月恢復正常，其中2例病人出現術后出血，再次手術干預后改善。

3.影響PTC病人右側喉返神經深層淋巴結轉移的單因素分析：將出現右側喉返神經深層淋巴結陽性12例病人納入陽性組，未出現右側喉返神經深層淋巴結陽性的68例病人納入陰性組，對可能影響病人出現右側喉返神經深層淋巴結轉移的相關因素進行分析。結果表明，兩組病人年齡、腫瘤病灶數、淋巴結分期、腫瘤大小、右側喉返神經淺層淋巴結及頸側區淋巴結轉移情況等方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 PTC患者右側喉返神經深層淋巴結轉移的單因素分析(例，%)

4.影響PTC病人右側喉返神經深層淋巴結轉移的多因素回歸分析：將存在統計學差異的單因素進行Logistic回歸分析，結果表明，腫瘤多發、腫瘤直徑≥10 mm、右側喉返神經淺層淋巴結陽性及頸側區淋巴結陽性是影響PTC病人右側喉返神經深層淋巴結轉移的獨立危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 PTC病人右側喉返神經深層淋巴結轉移的Logistic回歸分析

討論

右側喉返神經處于特殊的深層倒三角區域，其周圍存在較多的淋巴脂肪組織[6]。超聲檢查對于右側喉返神經區域的淋巴結轉移情況的評估具有較高的特異性，但敏感性較低[6]。有研究顯示，術前根據超聲檢查評估頸部淋巴結轉移情況具有較高的假陰性率，尤其是對于縱隔、咽后等更深部中央區淋巴結[7-8]。超聲檢查結果對PTC病人手術范圍的確認仍有一定的缺陷。臨床上為了避免因甲狀旁腺血供和周圍神經的受損而使病人出現低鈣血癥、吞咽發聲障礙術后并發癥，PCT病人的常規淋巴結清掃手術中并不會更多地考慮進行右側喉返神經深層淋巴結清掃[9-10]，因此無法確保轉移淋巴結的徹底清除，增加了病人出現局部復發轉移及并發癥的風險。

本研究中，80例PTC病人共有47例病人出現頸部淋巴結轉移，淋巴結轉移陽性率為58.8%，平均清掃淋巴結數為(13.65±2.15)個，能夠滿足清掃手術的規范要求，而淋巴結陽性數為(5.61±1.17)個，其中深層淋巴結的清掃數量略低于淺層淋巴結清掃數量，但總體數量相當，右側喉返神經深層淋巴結陽性12例，陽性率為15.0%。Sun等[10]研究顯示，PTC病人中右側喉返神經深層淋巴結陽性率為11.0%；Huang等[11]研究表明，369例PTC病人右側喉返神經深層淋巴結陽性率為12.2%，均與本研究結果一致。雖然深層淋巴結陽性率遠低于淺層淋巴結陽性率，但仍需要引起臨床的重視。有研究顯示，PTC病人右側喉返神經深層淋巴結陽性轉移率高達26.7%[12]，遠高于大部分研究中的陽性率，考慮不同研究中病人基線情況差異導致陽性率的不同。由此可見，右側喉返神經深層淋巴結的清除至關重要，一旦淋巴結清除不徹底導致轉移復發，可能會使病人失去根治的機會。本研究中還有2例病人，在淺層淋巴結未出現轉移的情況下，出現了深層淋巴結的轉移，這與PTC病人淋巴結跳躍式轉移特性有關，可直接轉移至氣管旁右喉返神經深層而不侵襲淺層淋巴結[13]，而這種情況更加需要臨床注意。

我們對PTC病人右側喉返神經深層淋巴結轉移的影響因素進行分析發現，腫瘤多發、腫瘤直徑≥10 mm、右側喉返神經淺層淋巴結陽性及頸側區淋巴結陽性是影響PTC病人右側喉返神經深層淋巴結轉移的獨立危險因素。當PTC病人快速冰凍病理檢查結果提示病人腫瘤直徑≥10 mm或腫瘤病灶呈多發性時，應仔細檢查右側喉返神經深層區域，腫瘤直徑越大，發生氣管旁淋巴結轉移的概率越大，病灶越多，發生淋巴結轉移的可能性越高，與Ryu 等[14]研究結果相似，即使腫瘤直徑≤10 mm但病灶呈多發性時，仍有較大可能出現右側喉返神經深層淋巴結轉移。同時，當PTC病人術中發現氣管旁右喉返神經淺層區域及頸側區域存在可轉移的淋巴結，也需重視右喉返神經深層淋巴結轉移的篩查。有研究表明，右喉返神經深層淋巴結轉移與腫瘤包膜侵犯程度密切相關[15-16]。本次研究未發現包膜侵犯程度是影響PTC病人右側喉返神經深層淋巴結轉移的獨立危險因素，其相關性還需進一步研究。此外，目前臨床上對VIb區淋巴結與疾病復發風險的相關性研究較少，Li 等[17]研究提示，右側喉返神經深層淋巴結清掃術后，可以使術后病理分期及術后復發風險分層更加明確，尤其是單獨的右側喉返神經深層淋巴結轉移，更提示了PTC病人術后復發率增加，生存率降低。

右側喉返神經深層淋巴結清掃對于PCT病人具有重要價值，但手術區域空間狹小、暴露困難，且組織血運豐富，在清掃操作中易出血，右側喉返神經深層與頸深筋膜的深層密切連接，清掃時需移動深層淋巴結至淺層，在位置交換的過程中容易造成喉返神經損傷。本研究中術后并發癥發生率為7.5%，高于文獻報道[18]，可能與入組病例數較少，且既往臨床對深層淋巴結清掃的開展經驗不足有關。在喉返神經深部淋巴結清掃時需要嚴格遵循深層淋巴結清掃的手術指征，選擇合理的手術范圍，識別高危因素并進行深層淋巴結清掃。目前，臨床上提出通過納米炭淋巴示蹤技術進行淋巴結清掃，以提高淋巴結清掃數目及陽性淋巴結數目[19]。

綜上所述，對PTC病人右側喉返神經深層淋巴結轉移的發生及清掃應受到重視，尤其存在右側喉返神經淋巴結轉移的高危因素的病人，更需要積極進行深層淋巴結的清掃，最大程度保證淋巴結清掃的徹底性，降低術后復發的風險。