血清D-二聚體聯合血管內皮生長因子檢測對多發肋骨骨折術后深靜脈血栓風險預測價值

李佳佳 沙夕林 冒楷

多發肋骨骨折術后，病人因長期臥床、麻醉、應激等多種因素可引發血液高凝狀態，易發生深靜脈血栓(DVT)，進而可引發靜脈回流障礙，嚴重時可導致死亡[1-2]。D-二聚體(D-D)是膠原纖維蛋白特異性降解物，被廣泛用于血栓性疾病的鑒別診斷[3]。血管內皮生長因子(VEGF)特異性作用于血管內皮細胞，對血管生長具有強力誘導作用，參與DVT形成及溶解。本研究分析血清D-D聯合VEGF檢測對多發肋骨骨折術后DVT的預測價值。

對象與方法

一、對象

選取2017年10月～2020年10月收治多發肋骨骨折病人92例。納入標準：(1)符合《骨折診斷與治療選擇》中多發肋骨骨折診斷標準[4]，經影像學檢查證實；(2)行手術治療；(3)入院后超聲檢查確定深靜脈通暢。排除標準：主要臟器功能不全；術前存在DVT或肺部栓塞；下肢血管性疾病或血管外傷史；入院前30天使用影響凝血功能藥物；出血性疾病病；下肢血管手術史、硬化劑注射史；惡性腫瘤。本研究獲取院倫理委員會批準，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.血清D-D和VEGF檢測：采集5 ml空腹靜脈血，離心收集上清。采用酶聯免疫吸附試劑盒、Multiskan FC全自動酶標儀(美國Thermo Fisher Scientific公司)測定A470 nm，根據標準曲線計算。

2.DVT診斷：術后1周診斷DVT[5]：多普勒超聲顯示靜脈管腔不能壓癟，可接收到實質性回聲；血栓處無血流信號或僅能探查到少量血流信號脈沖多普勒無頻譜或自主性、激惹性血流。發生、未發生DVT的病人分別設為發生組、未發生組。

3.收集臨床資料并賦值：收集發生組、未發生組臨床資料，包括年齡(<60歲=0，≥60歲=1)、性別、體質量指數(BMI)、糖尿病史(無=0，有=1)、高血壓史(無=0，有=1)、靜脈曲張史(無=0，有=1)、肋骨骨折數、胸部簡明創傷分級(AIS)評分、合并癥、骨折至手術時間、手術類型、麻醉方式、術中輸血、手術時間(連續變量)、術后使用止血藥物、術后下床時間、血清D-D(連續變量)、血清VEGF(連續變量)，以上述可能導致DVT的因素為自變量，以是否發生DVT(未發生=0，發生=1)為因變量行Logistic回歸分析。

三、統計學分析

結果

1.發生組、未發生組臨床資料比較：92例病人中發生DVT 29例(31.52%)；發生組年齡≥60歲、糖尿病史、高血壓史、靜脈曲張史構成比，血清D-D、VEGF高于未發生組，手術時間長于未發生組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.Logistic回歸分析法分析DVT發生影響因素：年齡≥60歲、糖尿病、手術時間、血清D-D、血清VEGF均是DVT發生影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸分析法分析DVT發生影響因素

3.血清D-D、VEGF對術后發生DVT的預測價值：ROC結果顯示，血清D-D、VEGF單獨及聯合預測DVT的AUC分別為0.741、0.705、0.796。見表3、圖1。

表3 血清D-D、VEGF對術后發生DVT的預測價值

圖1 血清D-D、VEGF預測DVT的ROC曲線

討論

DVT好發于骨折術后，以肢體疼痛、腫脹及皮溫改變為主要臨床表現。多發肋骨骨折傷情嚴重，術后需長期制動，活動量顯著減少，更易發生DVT。DVT發病機制復雜，血管內皮細胞、凝血-纖溶系統、血液動力及流變學、炎性反應等均參與其中，其調控網絡具有復雜性與多邊性、動態性。

本研究顯示，年齡、糖尿病、手術時間、血清D-D、血清VEGF均是DVT發生影響因素。老年病人血管內膜損傷增加，較為粗糙，創傷后分泌促凝因子增加，且常合并心腦血管疾病，更易形成血栓。糖尿病病人機體長期高血糖，靜脈管壁內皮細胞更為脆弱，高血糖進一步降低血管壁彈性，血小板易聚集，引發血栓。手術時間長將增加創面暴露時間，術后應激狀態激發較強，炎性因子分泌增加，加劇血液高凝。D-D是纖維蛋白溶解和纖維蛋白周轉的間接標志物，對維持血管壁通透性及血流狀態的穩定起重要作用[6]。研究指出[7]，D-D與纖維蛋白原與DVT形成過程關系密切，其水平異常升高提示血液處于高凝狀態及血管中血小板形成、纖維蛋白溶解過程亢進，可作為判斷凝血功能及血栓形成的敏感指標。VEGF主要由血管內皮細胞分泌，在血栓機化過程中，其表達上調，促進血栓機化及再通[8]。張輝[9]認為，骨折創傷及手術均可促進VEGF表達增加，以促進血管新生，修復損傷，同時DVT形成可進一步刺激VEGF表達，以激活血栓溶解過程。

此外，本研究ROC結果顯示，兩者聯合預測DVT發生的效能高于單獨檢測。盡管D-D是公認的凝血及纖溶變化指標，但在應激、腫瘤、炎癥等情況下均可升高，影響因素多，單一檢測判斷DVT風險具有局限性。此外，多發肋骨骨折病人圍術期通常給予放置濾器、注射低分子肝素等，可能會對血清D-D、VEGF產生影響，兩者聯合可減弱外界因素干擾，提升預測準確性。

綜上，血清D-D聯合VEGF預測多發肋骨骨折術后DVT的效能較高。