CT 診斷1 例慢性腎臟病礦物質及骨代謝異常病例分析

吳琮寧

（南寧市紅十字會醫院放射科，廣西 南寧，530012）

慢性腎臟病（CKD）為威脅人類健康一項重大疾病，疾病發病率、并發癥多，且預后較差[1]。慢性腎臟病-礦物質及骨異常（CKD-MBD）為CKD 常見并發癥之一，隨著我國學者對病理生理機制不斷深入研究，循證醫學積累，其診斷治療受到臨床重視。CKD-MBD 為一種CKD 所致骨和礦物質代謝異常所致系統性疾病，呈現以下一種或多種表現：鈣、磷、甲狀旁腺激素、維生素D 代謝異常，骨轉化、骨礦化、骨體積及骨強度生長異常，血管系統及其他軟組織鈣化[2]。因此，早期和動態監測為CKD-MBD 預防和治療關鍵環節。CT 作為臨床常見診斷技術，可區分骨皮質、骨松質，用于骨密度測定方面效果顯著。文章就回顧性分析1 例慢性腎臟病礦物質及骨代謝異常患者CT 診斷情況，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，37 歲，因“發現血肌酐升高5 年，維持性血透5 年，左髖部腫痛1 年余。”于2018 年9 月5 日來我院就診，患者訴：2013 年3 月因乏力、納差到當地醫院就診，發現血肌酐大于707umol/L，診慢性腎功能不全-尿毒癥期。之后五年間予以維持性血透治療。現發現左髖部腫痛1 年余入院。查體：神清，慢性病容。雙下肢輕度凹陷性水腫。左側髖部外側腫脹，可觸及一大包塊，質硬，有壓痛，左下肢活動受限。電解質：K+ 7.6mmol/L ， Na+ 140mmol/L ， CL- 101mmol/L ， Ca2+2.49mmol/L，P5+ 2.13mmol/L；甲狀旁腺激素197.30pmol/L；于7 月份行動靜脈內瘺術，術程順利，術后內瘺通暢；當時尿量600-700ml/日，無胸痛及畏寒、發熱，氣喘，小便次數逐漸減少，無泡沫尿及肉眼血尿，血透后逐漸無尿，現為行血透治療來我院就診。門診擬診“慢性腎炎-慢性腎功能不全-尿毒癥期”收住我院。患者自發病以來精神、睡眠尚可，食欲近期改善，大便正常，小便如前述，體重無明顯改變。CT 檢查：左側髖部軟組織內，左側臀中肌、骨外側肌、股中間肌、長收肌、短收肌、大收肌內可見廣泛菜花狀、腦回樣鈣化灶，CT 值約250HU，整體大小約120X90mm，相應上述肌肉明顯腫脹，肌肉邊緣密度降低。右側骨外側肌亦見斑塊狀軟組鈣化，CT 值約570HU，大小約36X24mm。左側股骨大轉子處可見局部骨皮質缺損，內見低密度影，周圍軟組織致密影病灶延伸進入大轉子骨皮質內。右側髂骨近骶髂關節處見數個類圓形低密度影，可見硬化邊緣。腔膀胱未見充盈。CT 測定骨密度，腰椎松質骨CT值：L1=118.4，L2=102.9。L3=123.0，L4=122.6，L5=135.1，平均CT 值=120.4Hu，參照體模(羥磷灰石)CT 值：169.5Hu，體模密度：150mg/cm3，水模CT 質：2Hu。代入骨密度計算公式：BMD (設為Db):Db =〔(Hb-Hw)/HK-Hw〕xCk。患者腰椎骨密度值=106.0 mg/cm3，提示為低骨量。CT 診斷：1、結合病史考慮：尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進并發雙側髖部肌肉群內多發轉移性異位軟組織鈣化、骨化可能性大（慢性腎臟病礦物質及骨代謝異常）。請臨床進一步檢查。2、考慮左側股骨大轉子處骨皮質受侵犯，病理性骨折。未能完全排除軟骨肉瘤可能，請臨床進一步檢查。3、考慮右側髂骨近骶髂關節面骨囊腫。請MRI 進一步檢查。4、盆腔少量積液。（圖1～圖3）臨床初步診斷：1、慢性腎炎 慢性腎功能不全-尿毒癥期；2、慢性腎臟病礦物質及骨代謝異常。

圖1～圖3：CT 軸位、冠狀位、矢狀位重建

2.討論

骨質疏松為全球性問題。慢性腎臟病患者骨量減少、骨質疏松整體發病率偏高，目前明確慢性腎臟病為骨質疏松癥獨立危險因素。CKD-MBD 則作為CKD 患者常見并發癥，腎性骨病呈現多種組織學形式，如高轉運型、低轉運型及混合骨病。臨床主要區分方式為骨活檢，但作為一類侵入性操作，臨床整體應用受限。為此，臨床早期采取影像學檢查，可及時發現病變，早期干預改善預后。

1.CT 診斷CKD-MBD 患者骨密度應用價值

骨密度評估作為骨骼脆性主要決定因素，對慢性腎臟病患者開展骨密度檢測，對骨密度減低、骨性營養不良診斷及治療起著臨床意義[3]。CT 經過測定能及時分析病變部位，利于臨床診斷。同時，配合相應軟件分析處理，可得到骨密度、骨結構參數，有助于后續治療方案開展。通過多方面評價骨皮質空隙多孔性結構，靈敏區分松質骨、皮質骨，早期顯示出骨骼結構細微變化，成為目前公認有效測定骨密度方法。同時，CT 能準確、反復測量，在脊椎畸形、嚴重退化性變化，極度肥胖及低體重患者中應用良好。研究指出[4]，絕經后女性脊柱骨折17.1%患者中經CT 診斷，確診為骨質疏松癥。本文收入1 例慢性腎臟病礦物質和骨異常中，其CT 診斷結果中，左側髖部軟組織內，左側臀中肌、骨外側肌、股中間肌、長收肌、短收肌、大收肌內可見廣泛菜花狀、腦回樣鈣化灶。右側骨外側肌亦見斑塊狀軟組鈣化。結合病史及臨床甲狀旁腺激素升高考慮：尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進并發雙側髖部肌肉群內多發轉移性異位軟組織鈣化、骨化可能性大，（慢性腎臟病礦物質及骨代謝異常）。患者腰椎骨密度值=106.0 mg/cm3，提示為低骨量，同時佐證CKD-MBD 診斷。隨著患者腎功能下降，腎臟對磷的排泄減，導致高磷血癥的發生，磷潴留引起骨外軟組織鈣化，患者CT 征象特點明顯，因而指出CT 在CKD-MBD 患者應用中，診斷效率高。通過開展CT 診斷，能及時明確患者病變部位及范圍，對后續接受治療提供合理依據[5]。同時，CT 在非CKD 患者中同樣具有一定成效，如絕經后婦女、老年髖部骨折患者、糖尿病人群等，CT 同樣表現良好。但目前測定過程中，CT 應用中因輻射劑量較大受到制約，但隨著科學技術不斷發展，研究認為采取多層螺旋CT 開展定量CT 掃描，可保障骨密度測量準確同時降低輻射劑量。

2.CT 測定優勢

CT 測量為體積骨密度，體現出骨組織三維空間分布，與骨骼大小無緊密關聯。體積骨密度面積骨密度靈敏將骨量早期變化反映出來，是對機體任意骨骼部位進行三維層面測量所得出實際意義上的骨密度，依據CT 圖像上所勾畫出松質骨感興趣，可及時排除骨質增生、周圍小關節退變及椎間盤狹小、終板硬化、主動脈硬化等因素影響。多項研究指出[6]，相比較雙能X線，定量CT 測量腰椎椎體骨密度精確度顯著偏高。定量CT 選擇性測量代謝轉化率，與較高松質骨骨密度相比較，可較早發現機體骨礦物含量、骨細微結構變化。定量CT 下，避免組織重疊投影缺點，降低軟組織改變敏感性，因此，定量CT 測定結果更為精準。同時，CT 設備在各個醫療機構中較為普及，定量CT骨密度測量僅需在CT 設備商配套質控體模、分析軟件，可即可快速開展。

3.小結

血液凈化技術不斷發展，慢性腎衰竭患者生存期逐漸延長，腎性骨營養不良患病率顯著增加。而腎性骨營養不良成為影響CKD 患者生存及生活質量重要原因，早期診斷具有重要臨床意義。目前CT 影像檢查及定量CT 測量骨密度診斷骨質疏松癥相關臨床研究初見成效，早期診斷，予以合理治療措施干預，制定出相應防治措施，可有效保障患者機體健康。