基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)用的現(xiàn)狀與思考

北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院（102100）王琚麗 紀永軍 李慧民 陳春利 楊利娟 吳亞敏

心血管疾病是一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)疾病的總稱，是全球范圍內(nèi)造成死亡的首位疾病[1]。基層常見的心血管系統(tǒng)疾病包括高血壓、冠心病、心絞痛、高血脂、心律失常、心力衰竭等，其治療和預防過程中常需要多靶點用藥[2]。習近平在北京考察新冠肺炎防控科研攻關工作時強調(diào)：堅持中西醫(yī)結合、中西藥并用[3]。中藥具有多成分、多靶點、持久溫和的作用特點，合理的中西藥聯(lián)用可以起到增效減毒的作用，而不合理聯(lián)用不但影響療效，還會增加不良反應[4]。心血管系統(tǒng)疾病作為基層醫(yī)院的常見病，中西藥聯(lián)用的合理與否直接影響患者健康甚至生命安全。本文旨通過真實的醫(yī)療數(shù)據(jù)，分析中西藥合用情況，旨在對中西藥的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過北京市處方點評系統(tǒng)，隨機抽取延慶區(qū)大榆樹、大莊科、舊縣、南菜園、沈家營、四海、鄉(xiāng)營鄉(xiāng)、延慶鎮(zhèn)、永寧鎮(zhèn)、張山營10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心2019年10月～2020年6月的13292張年齡在25～95歲處方以及通過延慶區(qū)醫(yī)院HIS系統(tǒng)抽取心血管內(nèi)科病歷，排除院內(nèi)死亡、精神問題病歷，共納入主要診斷為冠心病的197份住院患者病歷，統(tǒng)計分析其住院期間聯(lián)用中藥情況。

1.2 方法 采用回顧性統(tǒng)計方法，利用軟件Excel2007進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般情況 抽取的13292張?zhí)幏街校信幏椒謩e為6808張、6484張，分別占處方總數(shù)的48.78%、51.22%。心血管系統(tǒng)疾病的處方5005張，占處方總數(shù)的37.65%，中西聯(lián)用的處方數(shù)為1723張，占處方總數(shù)和心血管系統(tǒng)處方總數(shù)的12.96%和34.83%。中西藥聯(lián)用處方中，男女患者843張、880張，分別占處方總數(shù)的16.84%、17.58%，高血壓及其合并其他疾病的中西藥聯(lián)用1048張，占中西藥聯(lián)用處方的60.82%。

2.2 心血管系統(tǒng)疾病聯(lián)用中藥情況 不同年齡段，中西藥聯(lián)用情況不同，50～59歲、60～69歲、70～79歲中西藥聯(lián)用處方數(shù)分別為432張、628張、348張，分別占處方總數(shù)的25.07%、36.45%、20.20%，50～79歲中西藥聯(lián)用的處方數(shù)占中西藥聯(lián)用處方總數(shù)的81.72%。其中60～69歲是中西藥聯(lián)用最多的年齡段。聯(lián)用中藥種類依次是清熱劑、祛瘀劑、治風劑、開竅劑、補益劑、外用膏劑等，聯(lián)用藥品名稱、頻次種類見附表1。

附表1 心血管系統(tǒng)聯(lián)用中藥品名稱、種類及頻次

2.3 心血管系統(tǒng)住院患者聯(lián)用中藥情況

2.3.1 住院患者聯(lián)用中藥基本情況分析 住院患者197人，30～39歲的患者有8人，占4.06%；40～49歲人數(shù)有8人，占總人數(shù)4.06%；50～59歲病人數(shù)34人，占總人數(shù)17.26%；60～69歲人數(shù)53人，占總人數(shù)26.90%；70～79歲人數(shù)為53人，占總人數(shù)26.90%；80～89歲有39人，占總人數(shù)19.80%；90～94歲2人，占總人數(shù)1.02%。60歲以上住院期間合用中藥的人數(shù)占合用中藥總人數(shù)的比例為74.62%。

2.3.2 住院期間聯(lián)用中藥種類、名稱及人數(shù) 住院期間聯(lián)用中藥種類依次是活血化瘀劑、潤腸通便劑、消腫利水劑、祛痰止咳平喘劑、消食導滯。活血化瘀藥中，主要聯(lián)用藥物為丹紅注射液、芪藶強心膠囊、銀杏蜜環(huán)口服液；潤腸通便類藥主要聯(lián)用藥物依次包括芪容潤腸口服液、蓖麻油、便通膠囊；利水消腫劑主要聯(lián)用尿毒清膠囊、黃葵膠囊；祛痰止咳劑中，強力枇杷露、復方鮮竹瀝口服液、蘇黃止咳膠囊；消食導滯劑中四磨湯口服液與西藥聯(lián)用的較多。見附表2。

附表2 住院期間患者聯(lián)用中藥種類、名稱及人數(shù)

2.4 聯(lián)用含毒性飲片中藥情況分析 基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)疾病聯(lián)用有含毒中藥飲片中成藥種類包括11種，其中聯(lián)用頻次依次為牛黃清心丸、藿香正氣水、牛黃上清丸（膠囊）等，聯(lián)用總頻次為202次，處方數(shù)占中西藥聯(lián)用處方總數(shù)的11.72%。具體名稱及頻次詳見附表3。

附表3 聯(lián)用含毒性飲片中藥材名稱、頻次及含毒性成分

2.5 基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)與中藥聯(lián)用較多的西藥品種 通過分析1723張中西藥聯(lián)用的處方，按照使用種類和頻次排序，基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)藥物種類包括：調(diào)血脂藥物、抗血小板、抗高血壓、擴張血管、調(diào)節(jié)血糖、抑制胃酸分泌5類藥品，包括33個品種，具體情況見附表4。

附表4 心血管系統(tǒng)中西藥聯(lián)用處方中常用西藥種類及名稱

3 討論

3.1 心血管系統(tǒng)中西藥聯(lián)用的優(yōu)勢 通過分析可知，高血壓及合并其他疾病的中西藥聯(lián)用處方1048張，占中西藥聯(lián)用處方的60.82%。有研究表明[5][6][7]：中藥在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、減小脈壓差、減少血管病、降低西藥用量等方面具有一定優(yōu)勢，基層醫(yī)院高血壓中西藥聯(lián)用處方數(shù)較多的原因筆者認為與中西藥聯(lián)用標本兼治的優(yōu)勢分不開。樸元林認為[8]，總體來說，中西藥聯(lián)用治療心血管疾病有效，中西藥合用的療效優(yōu)于單用西藥治療。因此合理的中西藥聯(lián)用有助于增加療效、減輕不良反應、縮短療程、減少西藥用量。

3.2 基層醫(yī)院老年人中西藥聯(lián)用情況 從以上分析可知，基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)中60～69歲是中西藥聯(lián)用最多的年齡段。這可能與老年人身體機能低下，罹患多種慢性病有關[9]。但是由于老年人在機體的生理、病理，以及對藥物反應性等方面的特征，老年患者臨床合理的中西藥聯(lián)合應用顯得尤為重要。基層醫(yī)院醫(yī)生多為全科醫(yī)生，對中西藥的藥物的藥理、藥效、成分、毒副作用、相互作用等并未有所充分的了解，在臨床使用中西藥聯(lián)用的過程中存在諸多的問題。

3.2.1 藥物聯(lián)用存在相互作用，加重不良反應 在聯(lián)用中發(fā)現(xiàn)含黃酮類的中藥如復方丹參片（滴丸）、銀杏葉片等與阿司匹林、華法林或氯吡格雷合用，由于銀杏葉所含的黃酮苷能夠擴張動脈，增加血流量，抑制血小板激活因子（PAF）[10]，這有可能增加出血和淤傷的危險，特別是老年人由于衰老的組織器官與疾病并存，組織對藥物的耐受性大大降低，極易導致不良反應。藿香正氣水含有生半夏和乙醇，乙醇含量在45%～50%之間[11]，不建議體質(zhì)較弱或者有胃腸道疾病的老年人服用。乙醇可與多種藥物會產(chǎn)生相互作用，如他汀類藥物、降壓類藥物等。所以服藥較多的老年人盡量不選用藿香正氣水，而在臨床中，藿香正氣水聯(lián)用較多。這樣會進一步加重藥物的不良反應。此外本身沒有腎毒性成分的中成藥如六味地黃丸等因其含有有機酸在與阿司匹林、利血平等藥物聯(lián)合使用時導致腎臟排泄減少，可引起腎毒性，臨床選用時應慎重[12]。

3.2.2 重復用藥，加重誘發(fā)不良反應 由于老年人的靶器官或細胞的敏感性增強，使他們對藥物的反應比年輕人強烈。麝香保心丸、六神丸中所含蟾酥的基本化學結構與強心甙相似，故具有與強心甙類藥物地高辛相似的強心作用，聯(lián)用勢必會造成相同或相似功效的累加，產(chǎn)生擬似效應，誘發(fā)強心甙中毒，出現(xiàn)頻發(fā)性早搏等心律失常等不良反應[13]。

3.3 基層醫(yī)院含毒性飲片中成藥的使用 從以上分析可知，聯(lián)用含毒性飲片中成藥的處方數(shù)占中西藥聯(lián)用處方總數(shù)的11.72%，毒性飲片大多性質(zhì)強烈，作用峻猛。長時間、超劑量使用或多種中成藥聯(lián)合應用易造成中毒或不良反應[14]。心血管系統(tǒng)聯(lián)用的中成藥中含有朱砂和雄黃的有5種藥品，占聯(lián)用藥品種類的45.45%。研究表明：雄黃入藥毒性的大小與其劑量、攝入時間長短、給藥途徑和砷的化合物有關[15]。郭景仙等發(fā)現(xiàn)[16]：牛黃解毒片與安腦丸合用每日常規(guī)用量雄黃的用量就達到了1.075g，超過1日極量（0.05～0.1g）10倍，不良反應可能會大大增加。而在臨床實際中，兩藥聯(lián)用是常見的現(xiàn)象。馬錢子使用監(jiān)護特點中提示[17]：高血壓和心臟病患者慎用。因此心血管系統(tǒng)疾病患者，尤其是老年患者應盡量避免聯(lián)用含有馬錢子的痹祺膠囊。

3.4 中西藥聯(lián)用中常用西藥的使用 基層醫(yī)院西藥使用的品種數(shù)有一定規(guī)律性和局限性。以調(diào)血脂類藥物為例，聯(lián)用頻次最多的是阿托伐他汀，阿托伐他汀由細胞色素P450 3A4代謝。尤其是多藥聯(lián)用時，許多藥物代謝都需要P450 3A4，臨床使用中可以選擇其他類的他汀類藥物。又如研究表明[18]，與中等強度的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀治療急性心肌梗死患者相比，中等強度匹伐他汀治療與較低新發(fā)糖尿病發(fā)生率相關。基于藥品品種的規(guī)律性和局限性，基層醫(yī)院醫(yī)生更要熟悉每一類藥物的特點，根據(jù)不同患者的特征去選擇藥物，尤其是多藥聯(lián)用時應清楚每一個藥物的特點。依據(jù)基層醫(yī)院使用西藥的品種、種類，制定中西藥聯(lián)用使用的策略，針對每一個藥物逐個分析，注意聯(lián)合用藥配伍禁忌，不良反應發(fā)生情況，選擇正確的用法和用量。例如：阿司匹林腸溶片應該空腹服藥，否則容易發(fā)生出血的不良反應，聯(lián)用其他藥物是消化道出血的高危因素。

4 結論

中西藥聯(lián)用作為心血管系統(tǒng)疾病的臨床用藥特征之一，是我國最大的醫(yī)療現(xiàn)實和臨床問題[19]，近期目標是更好的治療效果或更低的不良反應風險，中期目標是患者整體病情改善或綜合生命質(zhì)量的提高，而遠期目標則來自于繼承匯通醫(yī)學或發(fā)展整合醫(yī)學的需要。作為基層醫(yī)院更需要關注中西藥聯(lián)用的規(guī)律及不良反應，尤其是關注老年人的中西藥聯(lián)用情況及有毒中成藥的中西藥聯(lián)用的情況，減少不良反應，使中西藥聯(lián)用更加安全、有效、經(jīng)濟。