早期康復護理對急性腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及生活質量的影響

江西省贛州市興國縣人民醫院（342400）徐小青

腦卒中后吞咽障礙(dysphagia after stroke，DAS)是指因食物或液體無法順利進入胃部的卒中患者，可引起誤吸、營養不良和吸入性肺炎等并發癥，顯著增加腦卒中預后不良的風險[1]。ACIS患者生活能力的恢復對于后遺癥病人來講非常重要，早期康復護理對改善DAS患者的吞咽功能和改善生活質量具有重要意義。重視急性腦卒中吞咽困難的鑒別和管理具有重要的臨床和社會價值[2]。本研究將早期康復護理應用于DAS病人中，探討其應用效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年12月我院神經內科收治的ACIS伴DAS患者60例為研究對象，采用隨機數字法將其平均分為A、B兩組，每組30人。其中A組予常規護理，B組在此基礎上予早期康復護理。其中A組，男15例（50.00%），女15例（50.00%），年齡范圍57～75歲，平均年齡(67.73±7.17)歲；B組，男18例（60.00%），女12例（40.00%），年齡范圍55～73歲，平均年齡(63.93±4.22)歲。兩組病人一般資料如年齡、性別、吞咽功能、病程、發病原因、治療方式等經檢驗P＞0.05，具有可比性。

入組標準：①首次發病在6小時以內；②有CT或MRI診斷依據，符合ACIS診斷標準；③符合吞咽障礙診斷；④無意識障礙；⑤兩組病人知情同意。排除標準：①已有肢體殘疾以及認知功能障礙者；②不穩定性軀體疾病及精神障礙者；③合并重要器官惡性疾病者。

1.2 方法 A組予常規護理，進食時，患者的床位抬高45°，半坐，并喂食高纖維、高蛋白和易消化的食物。B組在上述基礎上予早期康復護理，患者的臨床癥狀穩定時，在24～72小時內進行干預。具體內容包括：①心理康復護理：由于吞咽困難，患者容易產生負面情緒。護理人員給予患者更多的心理指導和心理安慰，幫助他們調整心理狀態，讓患者以積極的態度接受和配合吞咽康復訓練。醫務人員應與患者建立良好的關系，耐心地回答患者的問題，并告訴他們一些成功的病例。護理人員應與患者家屬一起與患者溝通，減輕他們的心理負擔，幫助其建立對治療的信心，增強他們對醫療保健提供者的信心。②基礎訓練：在確認患者病情穩定的情況下，進行基本的呼吸吞咽訓練。首先，用冰冷的棉簽輕輕觸摸患者的咽部，以刺激患者的身體感知。然后指導患者進行吞咽訓練。當舌頭較弱且沒有吞咽反射時，須用紗布包裹舌頭以便移動。③攝食訓練：營造一個安靜的吃飯環境，讓患者專注于進食。必須在患者清醒，不疲勞和無痛的情況下進食。吃飯時的位置可讓患者保持30°仰臥位，頭部彎曲，偏癱肩部加墊，膝關節下方放置枕頭，促進吞咽過程。采用側臥位，利用重力使食物主要集中在口腔健康側，減少食物殘留在患側，使吞咽順利完成。采用坐位，患者坐直，向前傾斜約20°；頸部向前略微彎曲，舌骨肌張力增加，喉部抬起，食物容易進入食道。④食物形式：應根據吞咽困難的程度和階段選擇食物的形狀。容易吞咽的食物具有密度均勻，黏度適中，不易松散的特點。此外，還必須考慮到食物的顏色、香味、味道等方面。⑤食物攝入量和速度：每份食物吃太多或太少均不合適。太多會導致吸入或從口腔滲漏。一般來說，從3～4ml開始更合適，然后適當增加。喂食速度不宜過快，應根據患者的具體情況慢慢喂食，以免誤吸。讓患者徹底咀嚼，使食物順利通過咽部，檢查口腔確認攝入情況，然后進入下一口食物進食。⑥家庭支持：護理人員與家人溝通，指導建立良好的社會和家庭支持系統。患者感受家人的愛和支持，提高治療依從性，改善他們的消極心理狀態。⑦口腔訓練：每日定期進行舌頭訓練，如口內自我舌頭活動。指導患者在鼻腔內呼吸，深呼吸，屏氣幾秒鐘，然后發出“啊”聲，重復練習幾次。對唾液進行吞咽練習。

1.3 觀察指標 ①采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）對護理后神經功能進行評定，評分標準為：重度21～42分，中重度15～20分，中度5～14分，輕度1～4分。②采用Barthel指數法對兩組自我護理能力進行比較。項目有用廁、大便、小便、進食、穿衣和上下樓梯（10分），洗澡、梳理（5分），以及轉移、平地走（15分）。總分值越高則生活的獨立性越強，對他人的依賴性越小。③出院時比較兩組護理滿意度進行比較，采用本院自制調查問卷進行比較。項目包括：服務態度；技術操作；護理主動性；環境滿意度等十個方面編制而成。每個項目分為5分至1分。80分以上為滿意，80分以下為不滿意。問卷的信、效度分別為0.83和0.79。④比較兩組護理后吞咽功能，采用洼田試驗進行評價：Ⅰ級：1次順利將水吞下；Ⅱ級：分2次以上將水咽下，無嗆咳；Ⅲ級：1次將水咽下，有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上將水咽下，有嗆咳；V級：不能將水全部咽下，嗆咳頻繁。⑤出院時根據抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）對兩組負性情緒進行比較。SDS及SAS量表均含有20個項目，分為4級評分1～4分。評分標準：SDS嚴重＞72分，中度63～72分，輕度53～62分，無＜53分；SAS嚴重＞70分，中度60～69分，輕度51～59分，無＜50分。⑥出院時比較兩組患者生活質量，采取EORTC QOL-C30調查問卷來進行評分，評分內容包含軀體功能評分等4個項目。每個項目為4個維度。滿分為100分，分值高則生存質量佳。

1.4 統計學處理 使用SPSS21.O進行分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NIHSS評分比較 B組NIHSS評分值（17.17±2.26）分優于A組的（32.35±5.72）分，P＜0.05。

2.2 Barthel指數比較 護理前A、B兩組Barthel指數比較：（62.17±6.53）VS（63.22±11.36），未見明顯差異；護理后B組（81.25±5.61）分優于A組的（70.26±7.02）分，P＜0.05。

2.3 護理滿意度比較 B組護理總滿意度為96.67%（29/30）高于A組的70.00%（21/30），P＜0.05。

2.4 吞咽功能比較 護理后B組吞咽功能整體優于A組，P＜0.05。見附表1。

附表1 兩組吞咽功能比較[n(%)]

2.5 SDS及SAS評分比較 A組SDS及SAS評分分別為（57.39±5.27）分、（59.43±3.52）分，均高于B組的（46.36±5.25）分、（43.69±3.12）分，P＜0.05。

2.6 EORTC QOL-C30評分比較 A組各項QOL-C30評分均低于B組，P＜0.05。見附表2。

附表2 兩組QOL-C30評分比較（分）

3 討論

ACIS主要是由腦缺血、缺氧、壞死、腦血管障礙或全身血液循環障礙所導致的一種神經內科疾病[3]。吞咽困難是臨床ACIS的常見并發癥，可導致患者誤吸、營養攝入不足、吸入肺炎等，嚴重者可產生窒息[4]。因此，對DAS患者進行早期康復護理干預非常重要，不僅可以防止下咽部肌肉萎縮，還可以提高患者的進食速度，保證基本的營養需求，進而改善患者的生活質量[5]。

研究顯示，早期康復護理可以改善ACIS合并DAS患者的吞咽功能[6]。為了提高我科DAS患者的生活質量，本研究同樣應用了早期康復護理方式，當患者的臨床癥狀穩定時，在24～72小時內進行干預，并加強了口腔和吞咽的鍛煉，取得了患者家庭的支持。本研究應用早期康復護理的B組患者其出院時的吞咽功能優于A組患者，說明早期康復護理的應用具有明顯的效果。并且B組患者的生活質量、護理滿意度以及自我護理能力均優于A組，表明早期康復護理的應用符合現代人文護理理念，提高患者的人文生活質量，從而患者的負性情緒減少，可以更好地配合后續的治療護理工作。

綜上所述，早期康復護理在DAS患者中應用可以有效地改善吞咽功能并提高生活質量，有在臨床推廣應用的價值。