床邊肺部超聲對160例呼吸危重癥患者的臨床應用研究

方明，尚新安

（湖北省襄陽市襄州區人民醫院 超聲科，湖北襄陽 441000）

很多疾病如肺部和胸腔疾病等病變，都有導致患者發生呼吸危重情況的可能，若不及時采取有效的干預治療，患者死亡風險率很高[1]。超聲就像一種可視化的聽診器，是近幾年來診斷肺部疾病逐漸成熟的一種工具，對呼吸危重癥患者疾病的診斷作用越來越受到廣泛的重視，因床邊超聲具有極其便捷性、快速性和多目標整合性，它的臨床應用越來越廣，尤其是其對ICU 的診療工作的作用也越來越突出。目前最新開展的床邊肺部超聲的BLUE 檢查方案具有操作簡單、快速、無創、安全、可重復等特性，越來越受到呼吸及危重癥醫生及ICU 醫生的重視[2]。重癥肺部超聲的10 種標志性征象：蝙蝠征、A 線、B 線、四邊形征、正弦波征、肺滑動征、碎片征、沙灘征等均在臨床上有典型意義[3]，其綜合臨床應用對呼吸危重癥疾病患者中的早期診斷與鑒別診斷、治療效果的動態評估及其監測評估作用指導治療方面都有重要的臨床應用價值。目前對呼吸危重癥疾病患者的傳統檢查手段還有床邊胸部X 線檢查，但該檢查耗費時間長、檢查費用相比床邊超聲高、還具有輻射性、重癥患者也不宜搬動等缺點[4]。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2017 年3 月-2020 年12 月160 例因急性危重呼吸困難收治入科的患者，按照雙盲、隨機的原則分成兩組：對照組與試驗組，每組各80 例。對照組使用床邊胸部X 片檢查，試驗組使用床邊彩超檢查患者肺部，選取Blue 方案進行規范檢查。160 例患者中其中男性116 例，女性44 例;年齡35-86 周歲，平均年齡約(60.5±2.3) 歲;其中胸腔積液20 例、肺栓塞5 例、AECOPD18 例、急性心源性肺水腫35 例、氣胸2 例、急性支氣管哮喘20 例、肺部感染60 例。兩組呼吸困難患者在性別、年齡等一般資料方面差異無統計學意義(P＞0.05)，因此兩組具有可比性。入組標準3 條:急性呼吸困難患者；動脈血氧分壓＜60mmHg，伴或不伴有動脈二氧化碳分壓＞50mmHg；患者在靜息狀態下，無腎臟、肝臟等重要臟器功能障礙性疾病、無胸部、肺部疾病手術史、無心排血量降低的心衰病史、無精神疾病史及無呼吸道異物致呼吸困難等病史。

1.2 方法

試驗組：采用床旁肺部超聲：采用邁瑞便攜彩超設備，型號EPIQ5,掃查探頭采用凸陣式探頭，掃查頻率：3～5 兆赫茲,對患者采取仰臥位或平臥位，采用肺部Blue 檢查方案進行橫斷面、縱斷面連續掃查[5]。

對照組：采用便攜式移動X 線機對患者肺部檢查，參數設置標準：焦距30 厘米、曝光量1.6～1.8mAs、管電壓120 千伏。對患者整個肺部進行全面掃描。

1.3 觀察指標

對實驗組和對照組兩組的特異度、靈敏度、檢查耗費的時間及檢查費用等指標進行統計學分析。

1.4 統計學處理

2 結果

對實驗組和對照組兩組間的比較：

對照組檢查耗費的時間和檢查費用均高于試驗組，對照組的特異度和靈敏度均低于試驗組，兩組間的比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 實驗組與對照組相關指標比較（）

表1 實驗組與對照組相關指標比較（）

注：與實驗組相比，*P＜0.05。

3 討論

床邊超聲在急診科及重癥科中已經得到較為廣泛的使用[6]。胸部X 線雖也能在床邊進檢查，但是它具有一定的輻射性，對一些特殊人群如孕婦檢查有局限性。并且它檢查費時、費用也高，而床邊肺部超聲具有便捷、無輻射、費用低廉、可重復檢查等特點，它可以對急性危重呼吸困難患者進行快速診斷與鑒別診斷。

肺部超聲的十種標志性征象：蝙蝠征，A 線，B線，四邊形征，正弦波征，肺滑動征，碎片征，沙灘征，肺點，彗星尾征[7]。這十種征象代表了肺部正常或異常征象。對于疾病的快速診斷有鑒別意義。常見的正常肺部超聲征象是：蝙蝠征，A 線。而其他征象均分別代表其他典型疾病如：胸腔積液，間質水腫，肺水腫，氣胸，實變等。A 線（水平偽影）與蝙蝠征提示正常肺征象，四邊形征和正弦波征提示胸腔積液，碎片征和組織樣征象提示肺實變，B 線和肺彗星尾征常提示間質綜合征聲像圖改變、肺滑動征消失并出現平流層征常提示氣胸聲像圖改變、碎片征和組織樣征象常提示肺實變聲像圖改變、四邊形征和正弦波征聲像圖常提示胸腔積液、肺點聲像圖代表氣胸、動態支氣管充氣征和肺搏動征常常用于區分肺炎和肺不張。

呼吸困難鑒別診斷：氣胸患者查體呼吸音低，X 線未及時檢查時可快速性肺超檢查，可見肺點，沙灘征。急性左心衰患者床邊肺超可見融合較均一B 線，心超可定性及定量測量評估心臟收縮舒張功能降低。肺栓塞患者肺超可見實變影，下肢靜脈可探及深靜脈血栓，心臟短軸可見D 字征及右心擴大，肺動脈高壓表現。ARDS 患者可見肺部不均一B 線，可有肺動脈高壓表現。以上述特征性表現結合病史可鑒別呼吸衰竭及低氧血癥的病因：心源性肺水腫？肺栓塞？ARDS？

休克的鑒別診斷：對于一個肺部重癥感染的患者可能還合并其他基礎心肺疾患，入科存在休克，心臟短軸可見縮唇征，下腔靜脈細小（＜1cm），變異度增大，結合患者大量出汗或其他失液情況，可能合并低血容量性休克。如果下腔靜脈正常，心超提示應激性心肌病，可能提示感染性休克。如果心超心肌收縮舒張功能降低，下腔靜脈固定，變異度低，可能提示合并心源性休克。

肺部感染的診斷與動態評估：如果一個病人肺底肺超可見碎片征，支氣管充氣征提示肺實變。動態復查如見四邊形征，正弦波征，肺滑動征提示可能病變加重出現胸腔積液。如果碎片征范圍變小，重新出現A 線，考慮實變好轉。

ARDS 的動態評估病情：ARDS 可見不均一B線，心超可見右心擴大，肺動脈高壓表現，隨著病情好轉，B 線逐漸減少，A 線增多，右心逐漸正常，D 字征消失。此外在呼吸機肺復張治療時也可動態觀察B 線的減少評估復張效果。

撤機困難的原因鑒別：超聲評估膈肌厚度及動度結合心超，肺超還可評估困難脫機的原因是膈肌功能不全還是心功能不全導致。

在呼吸危重癥診療中運用床邊超聲快速準確診斷及鑒別許多疾病，大大提高了臨床診療速度及救治呼吸危重癥的水平。但是臨床病情是復查的，病人的疾病也不是單一的，常常見到心功能不好的重癥肺部感染患者并發呼吸衰竭，那時就需要鑒別到底是ARDS 還是心源性肺水腫，上述闡述的超聲征象理論是單一明確的，但是臨床上的征象常常具有迷惑性，必須熟知重癥的許多相關理論進行整合分析B 超征象及臨床其他資料來做出正確判斷，從某種意義上說，重癥超聲可能并不難，但是重癥思維及全面醫學知識的儲備是非常必要的，即便如此，超聲以其獨特的優勢已經被廣大ICU 及危重癥醫師廣泛應用于臨床，肺部超聲在呼吸危重癥患者疾病診斷與鑒別診斷領域必將有著更為廣闊的前景。