嶺南地區流感患者中醫辨證分型聚類分析研究

徐慧聰， 彭天托， 鄧屹琪， 李芳， 歐愛華

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州510120；2.廣州中醫藥大學順德醫院，廣東佛山528333）

流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的以發熱伴咳嗽或咽痛等為主要癥狀的急性呼吸道傳染病。由于流感病毒亞型不斷變異，且具有傳染性強、傳播速度快的特點，給人們的身體健康和經濟活動造成重大的損失，是嚴重危害人類健康的公共衛生問題之一[1-2]。近年來，廣州地區每年冬春季節至少有1次流感的流行高峰，本研究顯示，廣州地區僅2017年6月～2018年5月的1年間就發生了2次流感疫情。第1次流感疫情在2017年6月到8月之間，以甲型流感為主；第2次疫情在2017年12月到2018年4月之間，以乙型流感為主，兼見甲型流感。本研究采用前瞻性橫斷面調查方法，針對2017年6月至2018年5月在廣東省中醫院二沙島分院急診科和廣州中醫藥大學附屬順德醫院急診科門診就診的852例流感病例的中醫證候特征，應用聚類分析方法，探討流感的病證規律，分析嶺南地區流感患者的證型分布情況，以期為制定中醫治療流感的臨床診療方案提供參考依據。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2017年6月至2018年5月期間在廣東省中醫院二沙島分院急診科和廣州中醫藥大學附屬順德醫院急診科就診并明確診斷為流感的患者，共852例。

1.2 診斷標準參照《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》[2]中的診斷標準，且入選病例均進行咽拭子流感病毒抗原檢測[甲型/乙型流感病毒抗原檢測試劑盒（采用膠體金法），由廣州萬孚生物技術股份有限公司生產]，結果提示甲型或乙型流感病毒抗原陽性或弱陽性。

1.3 納入標準①符合上述流感診斷標準；②年齡≥3歲；③發病時間≤7 d（出現發熱、腋下體溫≥37.5℃伴咽痛、咳嗽癥狀）；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①年齡<3歲的兒童；②妊娠期和哺乳期婦女；③無法配合問診及查體的患者；④發病時間在7 d以上的患者；⑤合并有其他嚴重疾病，可能影響中醫證候特征表現的患者。

1.5 研究方法采用前瞻性橫斷面臨床流行病學調查方法，記錄患者就診時的臨床資料，采用自擬的《流感患者臨床觀察表》記錄相關信息。調查表中信息包括患者的一般資料，如性別、年齡、發病時間等，就診時癥狀、體征、實驗室檢查和病毒病原學檢測結果、中醫四診信息、診療經過，重點觀察患者的中醫證候表現及四診資料（包括發熱、惡寒、流涕、汗出、咳嗽、咯痰、頭痛、咽部不適、大小便、舌脈以及身痛、惡心等臨床特征表現）。

1.6 數據管理與統計方法采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，導出后轉化生成SPSS 18.0軟件包數據庫并進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布及方差齊性者組間比較采用t檢驗，不符合正態分布及方差齊性者組間比較采用秩和檢驗；計數資料以率和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或精確概率法。以中醫四診信息資料為變量，采用樣品聚類分析（Ward最小方差法），歸納中醫證型四診頻數及頻率，進行二次歸一化并計算權重；最后，根據中醫理論對結果進行解釋和總結證候規律。均采用雙側檢驗，檢驗水平為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料852例流感患者中，男性385例，女性467例；年齡最小3歲，最大91歲，平均年齡為（33.84±18.51）歲；平均發病時間為（1.87±1.52）d。經流感病毒抗原檢測診斷為甲型流感患者304例（35.68%），乙型流感患者548例（64.32%）。在2017年6月到8月期間的流感患者99例，其中甲型流感98例，乙型流感僅1例；在2017年12月到2018年4月期間的流感患者753例，其中甲型流感206例，乙型流感547例。

2.2 癥狀及舌脈分析表1結果顯示：852例患者就診時最常見的癥狀依次是發熱（97.07%）、咳嗽（86.74%）、流涕（69.84%）、咽部不適（66.90%）、鼻塞（61.03%）、惡寒（60.92%）、身痛（53.99%）、咯痰（48.94%）、頭痛（47.18%），其次是口干（34.15%）、疲倦（24.06%）、大便異常（22.77%）、口味異常（15.14%）、汗出（15.02%）、惡心（11.15%）等。將以上癥狀分類，可見流感患者以發熱、惡寒、頭痛、身痛、疲倦等全身癥狀及咳嗽、鼻塞、流涕、咽部不適、咯痰等呼吸道癥狀為主，也有相當一部分患者出現大便異常、惡心等消化道癥狀，表明流感病毒除了損害呼吸道黏膜，還可損害胃腸道黏膜。發熱是流感最常見的臨床癥狀，827例患者出現不同程度的體溫升高，但也有2.93%（25例）的患者無發熱。

表1 852例流感患者癥狀及舌脈的分布頻數和頻率Table 1 The frequency and relative frequency of the clinical symptoms and tongue and pulse manifestations in 852 influenza patients

2.3 四診資料的聚類分析結果將304例甲型流感患者和548例乙型流感患者的中醫四診資料分別進行樣本聚類分析，采用最小方差法聚類，分別聚為3～5類，最后根據聚類結果認為聚為3類的證型分類最恰當。表2結果顯示，甲型流感患者聚類結果為：第1類（濕熱證）107例，占35.20%；第2類（表寒里熱證）121例，占39.80%；第3類（風熱犯衛證）54例，占17.76%。乙型流感患者聚類結果為：第1類（濕熱證）141例，占25.73%；第2類（表寒里熱證）240例，占43.80%；第3類（風熱犯衛證）139例，占25.36%。甲乙兩型流感患者的中醫證型構成比較，差異有統計學意義（χ2=11.73，P<0.05）。

表2 甲型流感和乙型流感患者中醫證型分布情況Table 2 Distribution of TCM syndrome types in influenza A patients and influenza B patients[例（%）]

2.3.1 甲型流感患者第1類證型（濕熱證）的主要癥狀頻率及權重表3結果顯示：甲型流感患者第1類證型包含的主要癥狀有：發熱、咳嗽、流涕（清涕為主）、鼻塞、惡寒、咽痛、咯痰，舌紅，苔黃膩，脈弦、滑或浮。對應的中醫證型為濕熱證。

表3 甲型流感患者第1類證型（濕熱證）四診信息頻數、頻率及權重Table 3 The frequency，relative frequency and weight of the information collecting by TCM four diagnostic methods for influenza A patients with damp-heat syndrome

2.3.2 甲型流感患者第2類證型（表寒里熱證）的主要癥狀頻率及權重表4結果顯示：甲型流感患者第2類證型包含的主要癥狀有：發熱、咳嗽、全身痛、咯痰（黃黏痰為主）、惡寒、咽部不適（咽痛為主）、流涕（清涕為主）、頭痛、鼻塞，舌淡紅或舌紅，苔膩薄白或微黃，脈浮。對應的中醫證型為表寒里熱證。

表4 甲型流感患者第2類證型（表寒里熱證）四診信息頻數、頻率及權重Table 4 The frequency，relative frequency and weight of the information collecting by TCM four diagnostic methods for influenza A patients with the syndrome of exterior cold and interior heat

2.3.3 甲型流感患者第3類證型（風熱犯衛證）的主要癥狀頻率及權重表5結果顯示：甲型流感患者第3類證型包含的主要癥狀有：發熱、惡寒、咳嗽、咽部不適（咽痛為主）、流涕（清涕為主）、鼻塞、口干、神疲、全身痛、頭痛、汗出，舌紅，苔薄白，脈浮。對應的中醫證型為風熱犯衛證。

表5 甲型流感患者第3類證型（風熱犯衛證）四診信息頻數、頻率及權重Table 5 The frequency，relative frequency and weight of the information collecting by TCM four diagnostic methods for influenza A patients with the syndrome of wind-heat attacking the defensive phase

2.3.4 乙型流感患者第1類證型（濕熱證）的主要癥狀頻率及權重表6結果顯示：乙型流感患者第1類證型包含的主要癥狀有：發熱、咳嗽、流涕（清涕為主）、咽部不適（咽痛為主）、鼻塞、咯痰（黃黏痰為主）、全身痛、惡寒、頭痛、口干，舌紅，苔黃膩，脈浮或滑。對應的中醫證型為濕熱證。

表6 乙型流感患者第1類證型（濕熱證）四診信息頻數、頻率及權重Table 6 The frequency，relative frequency and weight of the information collecting by TCM four diagnostic methods for influenza B patients with damp-heat syndrome

2.3.5 乙型流感患者第2類證型（表寒里熱證）的主要癥狀頻率及權重表7結果顯示：乙型流感患者第2類證型包含的主要癥狀有：發熱、咳嗽、流涕（清涕為主）、咽部不適（咽痛為主）、鼻塞、惡寒、咯痰（黃黏痰為主）、全身痛、頭痛、口干，舌紅，苔薄白膩，脈浮。對應的中醫證型為表寒里熱證。

表7 乙型流感患者第2類證型（表寒里熱證）四診信息頻數、頻率及權重Table 7 The frequency，relative frequency and weight of the information collecting by TCM four diagnostic methods for influenza B patients with the syndrome of exterior cold and interior heat

2.3.6 乙型流感患者第3類證型（風熱犯衛證）的主要癥狀頻率及權重表8結果顯示：乙型流感患者第3類證型包含的主要癥狀有：發熱、咳嗽、流涕（清涕為主）、鼻塞、咽部不適（咽痛為主）、全身痛、惡寒、頭痛、咯痰、口干，舌紅或淡紅，苔薄微黃，脈浮。對應的中醫證型為風熱犯衛證。

表8 乙型流感患者第3類證型（風熱犯衛證）四診信息頻數、頻率及權重Table 8 The frequency，relative frequency and weight of the information collecting by TCM four diagnostic methods for influenza B patients with the syndrome of wind-heat attacking the defensive phase

3 討論

聚類分析是一種探索性的數理分析手段，通過將相似的研究對象歸類、對數據自身規律進行分類，進而從客觀數據中挖掘其自然類別，極大地降低了數據處理時的主觀性。將聚類分析引入中醫證型研究，具有很好的可行性及科學性[3-4]。中醫顯著的療效是以辨證論治為基礎的，分析流感的臨床證型，有助于更好地指導臨床用藥。

本研究采用聚類分析的方法，對852例流感患者的中醫證候要素進行收集建庫，通過聚類分析，共提煉出3個基本證型，分別為濕熱證、表寒里熱證和風熱犯衛證。我國2011年版的《流行性感冒診斷與治療指南》[2]將流感分為5個證型：風熱犯衛證、風寒束表證、熱毒襲肺證、熱毒壅肺證、正虛邪陷證。從本研究可以看出，與指南及既往報道相比，廣州及其周邊地區流感患者的證候特征以多濕、多熱為特點，單純風寒證比較少，即使有寒也表現為寒熱錯雜、表寒里熱。本研究所依托單位為廣東省中醫院，納入患者多為廣州及附近地區，這些地區均屬嶺南地區。嶺南多濕熱氣候，故流感患者以熱證為主，并常兼濕而表現為濕熱證。清代葉天士在《溫熱論》中這樣論述濕熱結合侵襲人體致病的過程：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”。本研究的聚類分析結果顯示濕熱證患者有148例，占本次納入病例的17.37%（148/852），這與既往的相關研究結果有一定相似性。尹燕耀等[5]對90例甲型H1N1流感患者的中醫證候分布規律進行分析，結果顯示流感初起，常為風熱犯衛，證型多以表寒里熱挾濕為主。黃增嬋等[6]對嶺南地區流感病例中醫證型的研究結果顯示，風熱夾濕證最為多見。李際強等[7]的回顧性分析發現，嶺南甲型流感的中醫證候，以外感風寒化熱挾濕證、外感風熱挾濕證為主。劉玉等[8]納入113例嶺南地區的流感病例，采用聚類分析探討流感病例的中醫證型，統計結果顯示外感風熱證39例（34.51%），外感風熱挾濕證32例（28.32%），熱毒襲肺證27例（23.89%），外感風寒化熱證15例（13.28%）。

本研究分別將304例甲型流感患者和548例乙型流感患者的中醫四診資料進行樣本聚類分析，均可得到濕熱證、表寒里熱證、風熱犯衛證3個證型。甲乙兩型流感患者的中醫證型構成存在不同，差異有統計學意義（χ2=11.73，P<0.05），甲型流感患者濕熱證多于乙型流感患者，乙型流感患者表寒里熱證多于甲型流感患者。

因此，在既往相關文獻研究的基礎上，結合本臨床研究結果，我們認為，在診治嶺南流感時，可酌情選用疏風清熱、清熱解毒、疏風散寒等治法，同時應注意結合當地氣候濕熱的特點，適當兼用祛濕之法。