子宮內膜增生患者的中醫臨床特點分析

侯建峰， 盧麗波， 鐘文珍， 李麗慧， 劉玲

（1.廣東省中醫院珠海醫院婦科，廣東珠海519000；2.珠海市婦幼保健院，廣東珠海519001）

子宮內膜增生是一種非生理性、非侵襲性的內膜增生，表現為腺體結構、腺體和間質比例的改變，導致子宮內膜量增多[1]。2014年世界衛生組織（WHO）在子宮內膜病理分類方面根據是否存在細胞不典型性分為子宮內膜增生不伴不典型增生（endometrial hyperplasia without atypia，EH）和子宮內膜不典型增生（atypical hyperplasia，AH）。子宮內膜增生屬子宮內膜癌的癌前病變，又是育齡期非妊娠婦女異常子宮出血的常見病因，故應積極干預治療。中醫藥在治療月經失調方面有其特色和優勢。子宮內膜增生屬病理診斷，在中醫婦科中無專門論述，可參照“崩漏”“月經過多”“經期延長”等論治。子宮內膜增生有其特殊的病理和預后，目前的中醫婦科辨證尚未能全面體現其特點。我們認為，中醫婦科也應與時俱進，不斷結合現代醫學的研究進展以豐富中醫婦科辨證內涵，故有必要對該病的病證特點進行總結分析。我們贊同部分中醫學者提出的“病理過程與證結合”[2]和“同病類證”[3]的辨證觀點。基于此，本研究對子宮內膜增生的中醫臨床特點進行總結分析，并對其辨證提出思考。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用回顧性調查分析方法，收集2016年5月至2020年5月期間在廣東省中醫院珠海醫院婦科因“異常子宮出血”住院治療，經宮腔鏡檢查及診刮，病理診斷為EH或AH的患者，共112例。其中EH組90例，AH組22例；而EH組中，單純性增生組73例，復雜性增生組17例。本研究符合醫學倫理學要求并經過廣東省中醫院倫理委員會的審核批準（批件號：BE-2019-133-01）。

1.2 診斷標準所有病例均經宮腔鏡檢查及分段診斷性刮宮，內膜病理經廣東省中醫院珠海醫院病理科診斷，并由2位病理醫師核對，按2014年WHO子宮內膜病理診斷標準，診斷為EH或AH。其中EH仍按2003年WHO子宮內膜病理診斷標準分為單純性增生和復雜性增生。

1.3 納入標準①于2016年5月至2020年5月期間因“異常子宮出血”在廣東省中醫院珠海醫院婦科住院治療；②年齡為18～55歲；③子宮內膜病理診斷符合EH及AH的診斷標準；④臨床資料完整的患者。

1.4 排除標準①合并有子宮腺肌病、黏膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤明顯突向宮腔的患者；②合并有造血系統疾病以及嚴重的肝、腎功能異常的患者；③哺乳期患者；④臨床資料不完整的患者。

1.5 研究方法采用回顧性調查分析方法。首先按全國普通高等中醫藥院校規劃教材《中醫婦科學》（第7版）[4]中的相關診斷標準，統計子宮內膜增生不同病理類型的中醫辨病情況。進一步收集其發病年齡，月經色、量、質情況，伴隨癥狀，舌脈，以及宮腔鏡下表現、合并疾病和乳腺彩超等輔助檢查情況，分析子宮內膜增生不同病理類型的中醫證候及病機。

1.6 統計方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料符合正態分布者用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；不符合正態分布者用中位數和四分位間距[M（P25~P75）]表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病年齡和病程分布情況表1和表2結果顯示：不同病理類型子宮內膜增生患者的發病年齡和病程分布情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 子宮內膜增生患者不同病理類型的發病年齡分布情況Table 1 Distribution of onset age of endometrial hyperplasia patients with various pathological types（±s）

表1 子宮內膜增生患者不同病理類型的發病年齡分布情況Table 1 Distribution of onset age of endometrial hyperplasia patients with various pathological types（±s）

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表2 子宮內膜增生患者不同病理類型的病程分布情況Table 2 Distribution of the course of disease of endometrial hyperplasia patients with various pathological types [M（P25~P75）]

2.2 中醫四診資料分布情況表3和表4結果顯示：除AH組的崩中暴下發生率[35.0%（7/22）]明顯高 于EH組[7.8%（7/90）]，且 差 異 有 統 計 學 意義（P＜0.01）外，不同病理類型子宮內膜增生患者的其他中醫四診資料，包括月經情況（主癥）、伴隨癥狀（兼癥）和舌脈情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。主癥方面，可反映實熱之經血色紅質稠、虛證之色淡質稀等多不典型；另一部分患者無月經失調，以超聲內膜異常為主。兼癥方面，常見為腰膝酸軟、小腹隱痛，伴血虛者可見頭暈乏力，其余多無典型兼癥。舌質方面，常見舌淡黯和舌紅；舌苔方面，可見少苔、薄白苔、薄白膩、黃膩苔等，但常需舍苔從證。脈象方面，兼血虛者，可見典型細數、沉細脈等，其余脈象繁雜，多需舍脈從證。綜合中醫四診資料，其辨證以腎虛肝郁、血瘀氣滯為主，出血過多時可伴血虛。

表3 子宮內膜增生患者不同病理類型的月經情況（主癥）Table 3 Distribution of the primary symptoms of menstruation of endometrial hyperplasia patients with various pathological types [例（%）]

表4 子宮內膜增生患者不同病理類型的伴隨癥狀（次癥）和舌質情況Table 4 Distribution of the accompanying symptoms and tongue texture of endometrial hyperplasia patients with various pathological types [例（%）]

2.3 中醫辨病分布情況表5結果顯示：不同病理類型子宮內膜增生患者EH組與AH組比較，差異無統計學意義（χ2=4.528，P=0.807）；在EH患者中，單純性增生與復雜性增生比較，差異也無統計學意義（χ2=9.464，P=0.305）。

表5 子宮內膜增生患者不同病理類型的中醫辨病分布情況Table 5 The disease differentiation for endometrial hyperplasia patients with various pathological types [例（%）]

2.4 宮腔鏡下表現情況子宮內膜增生患者宮腔鏡下均表現為內膜增厚，厚薄不均，局限隆起，局部血管豐富、擴張等；其中伴有典型子宮內膜息肉形成者占50.9%（57/112）。

2.5 合并疾病情況112例患者中，合并子宮肌瘤者占34.8%（39/112），合并子宮腺肌病者占12.5%（12/112），合并乳房美國放射線協會乳腺影像報告和數據系統（Brest Imaging-Reporting and Data System）分級2~4A類結節者占52.7%（59/112），未見乳房惡性腫瘤。并發貧血者占41.1%（46/112），其中發展至重度貧血者占7.1%（8/112）。

2.6 治療轉歸情況90例EH患者中，7例因合并子宮腺肌病、子宮肌瘤等行全子宮切除術，81例予左炔諾孕酮宮內節育系統（曼月樂）治療，2例以炔諾酮片口服治療。所有EH保守治療患者中17例失訪，其余67例經1～2次復查內膜病理，均轉陰性。22例AH患者中，19例行全子宮切除術；3例以曼月樂治療，均經2次病理復查內膜轉陰。

3 討論

對于子宮內膜增生中醫目前仍按“崩漏”“月經過多”等傳統辨病。在此筆者提議可將中醫辨病與西醫進展接軌，如參考“異常子宮出血”的診斷及PALM-COEIN分類術語，以利于中醫婦科診斷和術語規范化及中西醫間交流。對于本病的辨證，目前尚無統一標準，通常參照傳統“崩漏”的辨證，常見證型有脾虛、腎虛、血熱、血瘀等。也有學者對本病辨證進行了探索。如賀豐杰等[5]認為，子宮內膜增生以血瘀證為主。丁芳等[6]則認為，本病辨證當以腎虛血瘀為主。而田淑霄認為，本病除歸“崩漏”外，還屬“癥瘕”范疇，治療應止崩漏的同時兼顧軟堅散結消癥[7]。另外，楊利俠等[8]認為，本病病機局部因素為虛、熱、瘀，整體因素為陰虛陽搏，出血期的中醫證型有腎虛夾瘀、陰虛夾瘀、氣虛夾瘀、郁熱夾瘀。可見，目前對子宮內膜增生的中醫辨證尚未有統一認識。

從辨證角度，傳統辨證以月經血之量色質及兼癥辨，如經血色淡質稀，伴神疲乏力、納呆便溏及相關舌脈等，辨為脾虛；伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴等，辨為腎虛證。我們臨床實踐中發現，這種辨證常不典型，如經血量大，常伴色黯有血塊；經血量少，則易色淡質稀；另外，各種典型兼癥并不多見，以及存在舌、脈象不典型等現象，均給辨證造成一定的困擾。我們認為，本病雖按出血模式可辨為中醫不同的“病”，但病理過程均為子宮內膜增生。故我們認同中西醫結合研究中“病理過程與證結合”[2-3]的觀點，認為本病病理過程一致，故應主證統一，在主證基礎上可有兼證變化。該認識也符合中醫“異病同證”“異病同治”之觀點。

同時，我們認為，在辨證的時候，可將現代醫學的研究進展與中醫傳統理論相結合，如宮腔鏡下所見可拓展為“望”診的范疇[9]，以及現代病理有助于加深對疾病本質的理解[2]。本病發病常在“六七”之年，為“天癸”漸衰、腎氣漸虛之時。主要癥狀以行經時間延長、淋漓不止或崩中暴下為主，部分無月經紊亂，僅彩超發現子宮內膜增厚不均或贅生物。宮腔鏡下所見，以內膜增厚不均、血管豐富或息肉形成為主，病理表現為子宮內膜腺體量增多。對子宮內膜的變化取類比象，屬于中醫“腫”之表現，認為胞宮內膜之“腫”導致月經過多，或崩或漏。內膜“腫”的表現又符合中醫“血瘀”之“腫塊、出血、色脈改變”之辨證要點。兼癥方面，常見腰膝酸軟、小腹隱痛，前者為腎虛主象，后者為瘀血阻滯，不通則痛；而頭暈乏力為出血過多致血虛時多見。舌質淡黯，符合腎虛之征。本病半數以上合并乳房腫物，乳腺為肝經循行，病機多為肝郁氣滯，氣滯又可為血瘀之因，月經病也與乳腺病辨證關系密切[10-11]。

綜上所述，子宮內膜增生發病為“六七”之年，“天癸”漸衰，腎氣漸虛，沖任不固，胞宮藏瀉失職，致月經過多，或崩或漏；沖任虛損，胞宮血行無力，可致局部血瘀，形成內膜增生、息肉。隨著血瘀的加重，可致子宮肌瘤、腺肌癥。此外，腎氣虛損，水不涵木，可致肝郁氣滯，乳腺形成腫物；氣滯又可促進血瘀發展。故總結該病的病機為血瘀氣滯為標，腎虛肝郁為本，病因為隨年齡增長，腎氣漸虛，肝失疏泄，血氣運行失調，病位在肝、腎、胞宮。失血過多時，可致血虛。治療上當以化瘀行氣、補腎疏肝為主，其臨床療效方面，有待進一步深入探討。