加減黃連阿膠湯聯合耳穴壓豆治療糖尿病合并失眠患者的臨床觀察

鄭夏潔， 陳葉

（1.深圳市中醫院，廣東深圳518033；2.深圳市龍華區中心醫院，廣東深圳518110）

失眠是一種常見的生理心理疾患，患者通常表現為睡眠時間不足、睡眠程度不深，導致睡眠質量不高，醒后感到頭暈、倦怠乏力、嗜睡等不適，影響白天正常的生活、學習、工作等社會功能[1]。隨著現代文明社會的發展，生活和工作的雙重壓力與日俱增，現代人群身心俱疲，失眠越來越成為困擾人們的一大難題，與此同時，國內外有不少研究發現，睡眠質量的下降甚至可以誘發糖尿病，而長期的失眠狀態更會阻礙下丘腦-垂體軸的正常生理功能，進而影響患者體內的內分泌穩態，導致胰島素失去原有的敏感性，更嚴重的還會導致患者體內胰島素抵抗的進一步加重，從而增加患者血糖控制的難度，長此以往不但會對患者產生嚴重的心理壓力影響睡眠質量，也會導致患者逐漸出現糖尿病各類并發癥。而罹患糖尿病的患者多數也會因為疾病本身及其伴隨的并發癥帶來的痛苦和折磨，出現諸如難以入睡、睡眠時間短、睡眠質量差等睡眠障礙[2-4]，兩者互為因果，不斷惡性循環，使患者深受折磨，毫無生活質量可言。

目前，現代醫學治療糖尿病患者出現的失眠狀態多以對癥處理為主，在臨床治療過程中，患者通常服用諸如苯二氮卓類和非苯二氮卓類等鎮靜催眠類藥物。但是，此類藥物不良反應明顯，副作用較多，如感染、抑郁、共濟失調、戒斷反應或藥物依賴等[5]，并且部分患者使用效果也不顯著。糖尿病相關性失眠作為糖尿病患者時常伴隨的一種癥狀，其發病原因涉及各個方面，臨床上需要從多角度來考慮其治療方法，而僅僅使用鎮靜催眠類藥物來治療也是不合理的。筆者根據糖尿病合并失眠的疾病特點，認為“陰虛內熱，上擾心神，兼以心神失養”是本病的基本病機。本研究采用加減黃連阿膠湯聯合耳穴壓豆治療糖尿病合并失眠患者，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年10月至2020年6月深圳市中醫院病房及門診收治的68例明確診斷為糖尿病合并失眠的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各34例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參考《現代糖尿病學》[6]及中華醫學會精神科分會于2001年制定的《中國精神障礙診斷分類與標準（第三版）》[7]擬定診斷標準如下：①符合WHO于1999年明確的糖尿病診斷標準；②入睡困難，時長超過0.5 h；③睡眠時間短，總時長少于6 h；④睡眠質量差，早醒、多夢，整夜覺醒次數超過2次；⑤晨起頭暈，日間困倦感，具有失眠的主觀體驗，過度擔憂失眠后果；⑥反復發作，時間持續1個月及以上，每周至少發作3次。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]及《中醫病癥診斷療效標準》[9]擬定糖尿病合并失眠患者“陰虛內熱，上擾心神，兼以心神失養”的診斷標準。主癥：心煩不寐，咽干口燥，心悸多夢，腰膝酸軟；次癥：五心煩熱，潮熱盜汗，溲赤便秘，頭暈耳鳴，神疲乏力，舌紅少津，脈沉細數。具備上述4項主癥中的2項及以上（心煩不寐及咽干口燥為必備癥狀），以及具有上述7項次癥中的2項及以上，即可明確診斷。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②年齡在35~70歲之間；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①年齡在35歲以下，或者70歲以上的患者；②匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）≤7分的患者；③合并有多臟器嚴重損害的患者，如心、肝、腎功能嚴重障礙的患者；④近1個月以來曾出現過急性感染或者諸如糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態等糖尿病危急重癥的患者；⑤近半個月以來使用過具有鎮靜催眠或者改善睡眠等作用藥物進行治療的患者；⑥妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 常規處理

2組患者均給予基礎降糖治療及健康宣教。①根據患者病情及血糖情況，給予適當的降糖方案。②對于收治病房住院治療的患者，為其營造一個良好、舒適、整潔、安靜的居住環境；非住院患者或住院患者離院歸家后，囑其注意居住環境的安靜，盡量保證居室或周圍環境安靜，盡量設法避免和消除周圍的噪音。③做好患者親屬的溝通工作，囑其理解并支持患者，做到耐心對待及陪護。④對患者進行心理疏導，幫助患者正確對待失眠，消除對失眠的恐懼心理，樹立“少睡一晚也無礙”的觀念。⑤囑患者生活規律，按時作息，養成良好的睡眠習慣，睡前不宜過多吸煙或過飲濃茶及聽音樂，以免引起興奮而難以入睡。

1.5.2 對照組

在常規處理方案的基礎上，給予艾司唑侖片（舒樂安定，浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，批號：國藥準字H33020353）口服，每日10 mg，睡前服用。共治療30 d。

1.5.3 治療組

在對照組治療的基礎上，辨證使用加減黃連阿膠湯并配合使用耳穴壓豆療法進行治療，具體操作方法如下：①加減黃連阿膠湯處方：黃連9 g，黃芩10 g，白芍10 g，阿膠6 g，酸棗仁30 g，柏子仁30 g，龍眼肉20 g。上述中藥材統一由深圳市中醫院制劑科制備成每付劑量為250 mL的中藥液，每日1付，分別在早、晚飯后溫服。②耳穴壓豆：選擇心、神門、皮質下、交感、失眠為主穴。先對患者耳部進行常規局部消毒，然后將王不留行籽（深圳市中醫院制劑科提供）粘貼在0.6 cm×0.6 cm大小的醫用膠布中間，對準穴位進行貼敷，并用手指按壓局部至患者自覺耳部有酸麻感或發熱感。囑患者每日自行按壓3~5次，每次3 min，雙耳交替進行，每3 d更換1次。共治療30 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候總積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]采用中醫證候分級量化表，根據糖尿病合并失眠屬于陰虛內熱，上擾心神，兼以心神失養證的臨床癥狀制定量化評分標準。患者的主要癥狀按無、輕、中、重程度分別計為0、2、4、6分；次要癥狀則分別計為0、1、2、3分；總積分由各項積分相加所得，分別在治療前后對2組患者的中醫證候總積分進行評定。

1.6.2 PSQI評分

2組患者分別于治療前后進行PSQI評分。該評分量表由18個自評條目組成，歸為7個部分，包括：日間功能障礙、睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、睡眠質量、睡眠障礙和催眠藥物。每部分最低0分，最高4分。得分越高，代表睡眠質量越差。

1.6.3 糖代謝指標檢測

2組患者分別于治療前后清晨空腹采取靜脈血，采用放射免疫法檢測糖代謝指標，觀察2組患者治療前后空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（PPG）含量的變化情況。

1.7 統計方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組34例患者中，男18例，女16例；平均年齡（53.2±9.6）歲；糖尿病病程（9.7±1.4）年，糖尿病合并失眠癥病程（3.7±1.3）年。對照組34例患者中，男15例，女19例；平均年齡（50.8±8.6）歲，糖尿病病程（9.1±1.6）年，糖尿病合并失眠癥病程（3.8±1.4）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫證候總積分比較

表1 結果顯示：治療前，2組患者中醫證候總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候總積分明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善中醫證候總積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組糖尿病合并失眠患者治療前后中醫證候總積分比較Table 1 Comparison of total scores of TCM syndrome between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment（±s，分）

表1 2組糖尿病合并失眠患者治療前后中醫證候總積分比較Table 1 Comparison of total scores of TCM syndrome between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

?

2.3 2組患者治療前后PSQI評分比較

表2 結果顯示：治療前，2組患者PSQI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的PSQI評分明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善PSQI評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組糖尿病合并失眠患者治療前后PSQI評分比較Table 2 Comparison of PSQI scores between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment （±s，分）

表2 2組糖尿病合并失眠患者治療前后PSQI評分比較Table 2 Comparison of PSQI scores between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

?

2.4 2組患者治療前后FPG與PPG含量比較

表3 結果顯示：治療前，2組患者FPG與PPG含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FPG與PPG含量均明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善FPG與PPG含量方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組糖尿病合并失眠患者治療前后FPG與PPG含量比較Table 3 Comparison of the levels of FPG and PPG between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment （±s，mmol·L-1）

表3 2組糖尿病合并失眠患者治療前后FPG與PPG含量比較Table 3 Comparison of the levels of FPG and PPG between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment （±s，mmol·L-1）

①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

?

3 討論

根據糖尿病患者的臨床特點，本病可歸屬于傳統中醫學“消渴病”的范疇，而失眠則可與“不寐癥”相對應。明代醫家張景岳在其著作《景岳全書·不寐》中提到“不寐癥雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神不安則不寐。其所不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。”上述這段話恰如其分地反映了消渴病患者出現不寐癥狀的基本病機特點。正是由于消渴病患者陰津虧損，燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標，陰虛而生內熱，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。熱邪上擾心神，以致心神不安而成不寐；而陰虛則神失所養，也可致失眠。因而“陰虛內熱，上擾心神，兼以心神失養”是為本病病機的關鍵[10]。臨床上采用中醫藥治療糖尿病患者出現失眠癥狀的關鍵，是以滋陰清熱、養心安神為根本大法。

筆者根據糖尿病合并失眠患者的疾病特點，同時，結合臨床實際和自身經驗，常用加減黃連阿膠湯治療此類病癥。本研究以黃連阿膠湯為主方，此方出自《傷寒論》“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”這一條文，臨床常用于治療以“腎陰虧虛，心火亢盛，心腎不得相交”為主要病機的失眠癥患者，該方由黃連、黃芩、芍藥、阿膠及雞子黃5味中藥組成。其中：黃連味苦而性燥，苦為火之味，燥為火之性，正與心相同，因而最善瀉心之君火，因其氣寒，又能入腎，以去腎之相火；黃芩氣平味苦，亦善清心火，以助黃連清火之功；芍藥則善滋陰養血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出；阿膠色黑質潤，最能滋益陰液，而雞子黃能涵育真陰。上述藥物組合成方，大有滋養腎陰，降瀉心火之功。筆者臨床使用黃連阿膠湯治療糖尿病合并失眠的患者，常去用煎服不便的雞子黃，加用酸棗仁、柏子仁、龍眼肉，其中：酸棗仁味酸氣平，功能寧心安腎，心腎得之則神安，最善治虛煩不得寐；柏子仁氣平味甘，色赤入心，功能養心氣、寧心神，故能治心虛驚悸怔忡，又能潤腎燥，因而也能治虛火上擾所致之虛煩不寐；龍眼肉其味甘性平，其津液充沛兼具潤燥之性，因而具有補益心氣并助心血之生化的功能，故能治療心虛怔忡，寢不成寐。上述諸藥即構成筆者臨床常用的加減黃連阿膠湯，全方具有滋陰清熱、養心安神之功，用于治療糖尿病合并失眠癥患者，方證相合，療效顯著。

人體雙耳廓上的耳穴與人體五臟六腑及十二經絡有著緊密的聯系，基于“有諸內必形諸外”的傳統中醫理論，其可以映照人體內在臟腑的病理狀態。因此，可以耳穴為點來治療人體內在的病變。《靈樞》所言：“耳者，宗脈之所聚也。”“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走孔竅，其精陽之氣上走于目為睛，其別氣走于耳而為聽。”有研究[11]表明，耳廓內蘊含豐富的神經，通過貼壓的方法直接刺激耳穴，可以有效地調節中樞神經系統，使神經的抑制和興奮達到一個平衡的狀態，從而起到改善睡眠的作用；而王不留行籽則具有理氣調血，疏經通絡之功效，臨床用其貼壓耳部穴位，能夠調和臟腑，溝通陰陽，從而改善患者的睡眠功能[12]。目前，有不少研究[13-15]發現，采用耳穴壓豆的治療方式，可以有效改善糖尿病患者的睡眠質量。

本研究結果顯示，采用加減黃連阿膠湯內服配合耳穴壓豆治療糖尿病合并失眠，治療后，2組患者的中醫證候總積分明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善中醫證候總積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。2組患者的PSQI評分明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善PSQI評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。2組患者的FPG與PPG含量均明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善FPG與PPG含量方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

綜上所述，加減黃連阿膠湯聯合耳穴壓豆治療糖尿病合并失眠，能明顯改善患者的失眠癥狀，提高患者的生活質量，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。