增液湯加減應用預防椎體成形術后便秘的臨床觀察

李洪濤， 趙雙利， 周磊

（遼寧中醫藥大學附屬第二醫院骨四科，遼寧沈陽110034）

便秘是骨科手術患者術后的常見并發癥之一。據統計，骨科手術術后便秘的發生率可達50%[1]；而在胸腰椎骨折患者中，出現便秘的概率可達60%～80%以上[2]。但目前大部分患者是在便秘發生后才采取相應的治療，而未能如應對下肢靜脈血栓形成（DVT）及感染等術后并發癥一樣采取有效的預防措施，這可能與臨床多數醫生對胃腸道管理重視程度不夠有關。有研究[3]表明，輕度的術后便秘即可引起患者較重度的術后便秘，甚至可誘發腸梗阻，直接導致了患者住院時間的延長，進而影響患者的術后康復，降低患者的生活質量。根據加速康復外科理念，術后胃腸功能正常有利于促進患者身體功能的恢復，減少并發癥的發生，加快術后的康復，保證醫療安全，提高醫療質量和患者滿意度，降低醫療費用[4]。因此，對于胸腰椎壓縮性骨折術后患者，采取有效措施預防便秘的發生具有重要的意義。大量的臨床實踐證明，中醫藥內服外治法對術后患者胃腸道功能的快速康復具有積極作用[5]。在臨床中，我們發現對胸腰椎壓縮性骨折行椎體成形術治療后的患者，應用增液湯加減預防便秘的發生效果顯著，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年2月至2020年3月在遼寧中醫藥大學附屬第二醫院骨一科就診，明確診斷為老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折的患者，共53例。按照就診先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分為預防組28例和對照組25例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準（1）骨質疏松的診斷標準：參照世界衛生組織（WTO）推薦的診斷標準，即根據雙能X線骨密度測量儀（DXA）所測得的腰椎和股骨近端的骨密度T值≤-2.5為骨質疏松；如患者患有一處或多處骨折，其T值≤-2.5可診為嚴重骨質疏松。（2）胸腰椎壓縮性骨折的診斷依據：①多有明確的外傷史；②胸腰局部腫痛；③外觀可有后突畸形，局部有壓痛及叩擊痛，腰部活動不利；④伴有骨髓損傷者，可有不同程度的功能障礙；⑤X線攝片可明確骨折的類型和程度；⑥CT和MRI檢查可明確脊髓受壓的程度。

1.2.2 納入標準年齡60歲以上，符合老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折診斷標準，準備行椎體成形術（PVP）或椎體后凸成形術（PKP）治療的患者。

1.2.3 排除標準①有腹部手術史的患者；②正在經歷便秘以及正在應用藥物或非藥物方法治療便秘的患者；③正在服用影響胃腸動力藥物的患者；④合并有可能導致胃腸功能紊亂疾病的患者；⑤拒絕口服中藥湯劑的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方式和圍手術期處理2組患者均在局麻下由一名醫師完成椎體成形術（PVP）或椎體后凸成形術（PKP）。圍手術期處理：①給予心理疏導，解除患者焦慮、緊張心理；②請營養科會診，定制高纖維飲食；③鼓勵患者多飲水；④術后積極指導患者功能鍛煉，于24 h后開始下床活動。

1.3.2 預防組從術后6 h起至術后3 d給予增液湯口服治療。增液湯的藥劑組成：玄參30 g，麥冬、生地黃各24 g。用法：于術后6 h開始，給予增液湯顆粒劑（四川新綠色制藥股份有限公司生產），口服，每日2次，療程為3 d。服藥期間患者出現腹瀉即停藥；如3 d后患者仍出現便秘，在原方基礎上加用大黃9 g、芒硝4.5 g繼續治療。

1.3.3 對照組在患者術后出現便秘時給予復方聚乙二醇電解質散（Ⅳ）治療。用法：復方聚乙二醇電解質散（Ⅳ）[生產企業：舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20040034；規格：A劑：13.125 g×6袋；B劑：0.575 8 g×6/盒]，每日2次，A、B劑各1包，同溶于125 mL溫開水后服用，療程為3 d。

1.3.4 補救措施2組患者術后4 d仍未排便者，給予灌腸治療。

1.4 觀察指標（1）觀察2組患者術后3 d、7 d、15 d便秘的發生率。參照文獻[6]，若出現術后3 d仍未解大便，或出現Bristol糞便性狀分級[7]的1型和2型便，則定義為術后便秘。Bristol糞便性狀分級共1～7個級別，各級別糞便性狀描述：1級：分散硬塊，似堅果；2級：臘腸狀，但成塊；3級：臘腸狀，但表面有裂縫；4級：似臘腸或蛇狀、光滑柔軟；5級：軟團、邊緣清楚；6級：絨狀物，邊緣不清、糊狀便；7級：水樣、無固狀物。（2）觀察2組患者術后住院期間腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等胃腸道相關不良事件發生率。

1.5 統計方法采用SPSS 17.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的基線資料比較預防組28例患者中，男12例，女16例；平均年齡（71.2±6.5）歲。對照組25例患者中，男8例，女17例；平均年齡（73.2±6.8）歲。2組在性別、年齡和術前、術后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分（表1）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折患者術前和術后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups of senile patients with thoracolumbar osteoporotic compression fracture before and after the operation （±s，分）

表1 2組老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折患者術前和術后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups of senile patients with thoracolumbar osteoporotic compression fracture before and after the operation （±s，分）

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2.2 2組患者術后便秘發生率比較表2結果顯示：術后3 d、7 d和15 d，預防組的便秘發生率分別為21.4%（6/28）、10.7%（3/28）和10.7%（3/28），對照組分別為52.0%（13/25）、16.0%（4/25）和20.0%（5/25）；組間比較，預防組在術后3 d的便秘發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。預防組的便秘患者在原方基礎上加入大黃、芒硝顆粒后均能排便，對照組的便秘患者在口服聚乙二醇電解質散劑后仍有5例患者未排便，予以灌腸治療。2組患者術后7 d及15 d的便秘發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折患者術后便秘發生率比較Table 2 Comparison of constipation incidence in the two groups of senile patients with thoracolumbar osteoporotic compression fracture after the operation [例（%）]

2.3 2組患者住院期間胃腸道相關不良事件發生率比較本研究53例患者的平均住院時間為7 d。表3結果顯示：住院期間，2組患者術后胃腸道相關不良事件（腹瀉、腹脹、惡心嘔吐）的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 2組老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折患者住院期間胃腸道相關不良事件發生率比較Table 3 Comparison of the incidence of gastrointestinal adverse events in the two groups of senile patients with thoracolumbar osteoporotic compression fracture during the hospitalization [例（%）]

3 討論

隨著社會老齡化進程的加快，骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的發病率呈逐年增長的趨勢[8]。目前，臨床上治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的方法主要以手術治療為主，尤其是隨著微創治療技術的普遍開展，經皮椎體成形術（PVP）及椎體后凸成形術（PKP）因其能夠起到迅速穩定骨折和緩解疼痛的作用，利于患者早期下地活動，已成為普遍認可的治療首選[9]。

接受椎體成形治療的患者大部分為老年患者，而我國60歲以上人群的慢性便秘患病率高達22%[10]。發生胸腰椎骨折后，便秘的發生概率明顯增加，其誘發因素較多，主要有以下幾方面：①由于疼痛等原因而活動減少，引起胃腸蠕動減弱，從而導致術后便秘的發生[11-12]；②術后生活習慣的改變；③圍手術期飲食結構的改變；④腰椎骨折后腹膜血腫形成，刺激、壓迫并導致腸蠕動減慢[13]；⑤受傷后產生焦慮心理，以及排便用力時引起受傷部位疼痛等，使患者對排便產生的抵觸心理。目前，現代醫學預防術后便秘首選聚乙二醇電解質散劑[14]。該藥為一種滲透性瀉藥，可通過結合并固定腸腔內固有水分子，增加糞便含水量，軟化糞便，從而促進糞便在腸腔中的運轉和排泄，進而有效緩解便秘[15]，但仍有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頭暈等不良反應報告[16]。因此，尋求安全、有效的中醫藥治療方法勢在必行。

中醫有關便秘的記載，始見于《黃帝內經》，稱為“大便難”。目前，大多學者認為，其病因主要為氣血陰陽虛衰、飲食不節、情志郁結、邪熱秘結等。對老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折術后患者，出現便秘癥狀時，目前中醫臨床上多以“下”法為主，予以番瀉葉或承氣湯口服。下法雖可達到即時通便的作用，但由于老人素體虛弱，加之手術創傷，氣血暗耗，“下”后難免進一步損傷津液，甚則損耗氣血，加重病癥。基于《黃帝內經》：“上工治未病，不治已病，此之謂也”這一理念，針對術后便秘患者，我們給予“未病先防”的干預方法。老人素體虛弱，創傷后臥床，活動不便，飲食減少，若出現便秘，其病機關鍵主要在于津液虧乏，大腸傳導失常，故其預防的關鍵在于滋陰增液，潤腸通便。因此，本研究采用以增液湯為主方加減治療，取得了較好的療效。

增液湯出自清·吳鞠通的《溫病條辨》，書中曰：“增液湯方，咸寒苦甘法，元參一兩，麥冬連心八錢，細生地八錢，水八杯，煮取三杯，口干則欲飲，令盡，不便，再作服”。方中玄參為君，苦咸而微寒，滋陰降火，潤燥生津，《本草正義》言其：“稟至陰之性，專主熱病，味苦則泄熱下行，故能治臟腑熱結等證”。麥冬甘寒，有養陰生津、潤燥之功，主治熱病后期熱傷津虧等證。生地黃甘、苦寒，滋陰補腎，養血補血，二者共為臣佐。三者合用，大補陰津，即以增水，取“水滿則舟自行”之意，故名增液湯。此方藥少力專，“妙在寓瀉于補，以補藥之體作瀉藥之用”。本研究中，對于應用增液湯后仍出現便秘患者，根據“再不下者，增液承氣湯主之”，我們及時加入大黃及芒硝顆粒，與增液湯合服后，患者均排便。對于此類需隨時觀察、隨時更方的方藥，我們主張應用更為方便的顆粒劑沖服。現代藥理研究表明，增液湯可通過上調小鼠結腸血管活性腸肽（VIP）及水通道蛋白3（AQP3）的表達[17]，或通過調節血清胃動素（MTL）和生長抑素（SS）的含量，以促進胃腸道蠕動[18]，為增液湯進一步的研究打下了基礎。

本研究結果表明，圍手術期口服增液湯加減，可有效降低椎體成形術后便秘發生率，減少補救藥物使用率，同時并不增加術后胃腸道系統相關不良事件發生風險，說明此方法對預防椎體成形術后便秘安全有效。本研究的不足之處在于樣本量較少，可能存在偏倚。另外，由于本研究未納入康復時間及術后臥床時間更長的胸腰椎骨折行開放手術患者，故尚不能說明增液湯對預防全部胸腰椎骨折術后便秘的有效性，這也是我們下一步的研究方向。