強骨飲對腎虛血瘀型絕經后骨質疏松患者跌倒風險因素的影響

李少華， 康石發， 孫堅鋼， 袁一峰， 黃小生， 李建有， 史曉林

（1.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院，浙江杭州310053；2.浙江省湖州市中心醫院，浙江湖州313000；3.浙江中醫藥大學附屬第二醫院，浙江杭州310005）

絕經后骨質疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是一種由于衰老引起了卵巢退化，雌激素分泌功能減弱，無法與雌激素受體結合，進而打破了體內的骨形成與骨吸收的平衡，導致骨量減少及骨組織結構變化，使骨脆性增加而易于骨折的慢性退行性疾病[1]。PMOP最常見的癥狀為下肢痿軟無力、行走及平衡功能減弱，而這些癥狀均直接影響患者跌倒的發生頻率，是導致PMOP患者跌倒風險增加的最直接因素[2-4]。國際骨質疏松基金會指出：骨質疏松在中國的發病率達7%，而且有近一半絕經后女性會發病[5]。據統計，下肢力量及平衡能力的減退會導致跌倒的風險增加4.4倍[4]。因此，加強患者下肢肌力，提升患者步態穩定性和平衡性，對降低老年女性患者跌倒風險具有積極作用[6]。在中醫經典《黃帝內經·素問》中早有記載女子太沖脈及任脈衰敗之生理病理變化，提出任脈為“陰脈之海”，任脈衰則天癸竭而腎精虧虛[7]。而清代王清任在《醫林改錯》則提出：“元氣既虛，……必停留而瘀”[8]。因此，有許多學者[9-10]提出“骨痿”的病機為腎虛血瘀，以腎虛為本，血瘀為標。李健陽等[11]通過對1 419例PMOP患者的中醫證候特征分析發現，腎虛血瘀型在PMOP患者中占比相對較高。基于此，本研究通過對腎虛血瘀型PMOP患者進行不同藥物干預，觀察自擬中藥處方強骨飲對患者下肢肌力、平衡能力及步態的影響以評價患者的跌倒風險。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年5月1日至2019年10月31日期間就診于浙江中醫藥大學附屬第二醫院骨二科病房及門診的腎虛血瘀型PMOP患者，共100例。在這些患者初次就診時，根據隨機數字表中的隨機數，將其隨機分成試驗組和對照組，每組各50例。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照世界衛生組織（WHO）推薦的PMOP診斷標準[12]：①雙能X線吸收測定方法（dual-emission X-ray absorptiometry，DXA）測定骨密度，其T值≤-2.5 SD（即低于年輕人平均值的2.5個標準差）；②女性絕經5年以上，年齡不大于70歲。凡符合上述條件者，即可診斷為PMOP。中醫辨證標準：參照《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識（2015）》[13]對已確定為PMOP的患者進行中醫辨證分型，主癥見腰酸膝軟伴有脊旁刺痛；次癥見下肢無力痿軟不用，行走活動困難，或伴有耳鳴、耳聾；舌脈見舌質淡紫、脈細澀者，可辨證為腎虛血瘀型。

1.3 納入標準①符合上述PMOP診斷標準；②中醫證型為腎虛血瘀型；②正常絕經，且已絕經超過5年及以上；③50歲＜年齡≤70歲；④臨床資料完整；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書，同時能堅持治療的女性患者。

1.4 排除標準①有長期用藥史，且所使用藥物可能影響本研究所用藥物的療效，或長期服用激素以及患有甲狀腺疾病等可能造成繼發性骨質疏松癥的患者；②已經在參加其他臨床研究的患者；③已摘除子宮和卵巢的患者；④患有腦病、神經肌肉疾病等可能導致步態失調的疾病患者；⑤患有膝、髖關節等骨性關節炎，已經明顯影響行走功能的患者。

1.5 剔除標準①臨床試驗過程中失訪的患者；②試驗期間，不能服從和配合試驗人員安排的患者；③在觀察期間未按要求接受治療或同時接受其他類似治療的患者；④因發生嚴重不良事件，不適合再繼續接受臨床試驗的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組給予骨化三醇膠丸聯合碳酸鈣D3片治療。用法：①骨化三醇膠丸（商品名：蓋三淳；生產廠家：正大海爾制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20030491；規格：0.25 μg×10粒），口服，每日1次，每次0.25 μg。②碳酸鈣D3片（商品名：鈣爾奇D；生產廠家：惠氏百宮制藥有限公司；批準文號：國藥準字H10950029；規格：30片/瓶，每片含CaCO31.5 g，相當于Ca 600 mg和維生素D3 125 U），口服，每日1次，每次1片。療程為6個月。

1.6.2 試驗組在對照組的基礎上加用自擬中藥處方強骨飲治療。強骨飲為本院院內協定中藥處方，方藥組成：生黃芪30 g，忍冬藤25 g，煅瓦楞子、生續斷、鹿角霜、焦六神曲、炒麥芽各15 g，山楂炭12 g，杜仲、炒川楝子、秦艽、生防風、生川芎各10 g，骨碎補9 g，肉桂5 g，炒蜂房5 g。每日1劑，加水600 mL，小火煎取200 mL，分早晚2次服用，每次100 mL。療程為6個月。

1.7 資料收集及指標測定

1.7.1 基本資料的收集對符合納入標準者進行問卷調查以采集患者的基本信息，包括姓名、民族、出生日期、地址、聯系方式、生育史、吸煙和飲酒史，以及患有PMOP的病史年限等；同時測量受試者的身高和體質量，并使用以下公式計算患者的體質量指數（BMI）：BMI=體質量/身高2（單位：kg/m2）。

1.7.2 骨密度T值的檢測采用法國MEDILINK

公司生產的雙能X線骨密度儀（型號：MEDIX-DR）進行檢測。在檢測前告知患者取下全身金屬類物品，由專業人員進行儀器操作，測量腰椎L1-L4每個椎體的骨密度值，然后取4個椎體T值的平均值。觀察2組患者治療前、治療3個月和6個月后骨密度T值的變化情況。

1.7.3 下肢肌力的檢測采用美國Biodex System 3Pro型等速肌力檢測儀，檢測2組患者治療前、治療3個月和治療6個月后雙側髖關節伸肌群、膝關節伸肌群的肌力情況，每次檢查連續檢測3次，取所測得的最大值納入分析。

1.7.4 步態與平衡評價采用Tinetti平衡與步態評估量表，包括平衡和步態兩個方面，平衡評估需測試坐位、站起、試圖起身、瞬間站立平衡、站立平衡、輕推、閉眼站立、轉身360°和坐下共9項動作，每項動作得分為1~2分，總計16分；步態評估需測試起步和步伐的長度、步伐連續性、步態對稱性、走3 m路的路徑、軀干穩定和步寬共7項內容，每項內容得分為2~3分，總計12分。平衡和步態兩方面測試總分為28分。得分越高，代表行走步態越穩定。若少于24分則提示有平衡功能障礙，若少于19分則提示有摔跤的風險。

1.7.5 安全性評估于晨起空腹時，取患者靜脈血液5 mL，離心后采用自動化學分析儀（Smartchem 200型）檢測血清鈣水平，觀察2組患者治療前、治療3個月和6個月后血清鈣水平的變化情況。

1.8 統計方法應用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。所有數據（計量資料）均用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較觀察過程中，試驗組有6例患者脫落，其中3例患者失訪，3例患者因個人原因而不能繼續本試驗；對照組有4例患者脫落，其中1例患者失訪，3例患者因個人原因而主動退出本試驗。最終共有90例患者完成試驗，其中試驗組44例，對照組46例。表1結果顯示：2組患者的年齡、病程、BMI等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組絕經后骨質疏松（PMOP）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients （±s）

表1 2組絕經后骨質疏松（PMOP）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients （±s）

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2.2 2組患者治療前后腰椎骨密度T值比較表2結果顯示：治療前，2組患者的腰椎骨密度T值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3個月后，2組患者的腰椎骨密度T值均無明顯變化（P＞0.05），治療6個月后，2組患者的腰椎骨密度T值均較治療前提高，差異均有統計學意義（P＜0.05），但治療后組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組絕經后骨質疏松（PMOP）患者治療前后腰椎骨密度T值比較Table 2 Comparison of lumbar vertebra BMD T values in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment （±s）

表2 2組絕經后骨質疏松（PMOP）患者治療前后腰椎骨密度T值比較Table 2 Comparison of lumbar vertebra BMD T values in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較

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2.3 2組患者治療前后下肢肌力比較表3結果顯示：治療前，2組患者的髖關節伸肌群和膝關節伸肌群的肌力比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療3個月后，試驗組的髖關節伸肌群和膝關節伸肌群肌力均較治療前明顯改善（P＜0.05），而對照組僅髖關節伸肌群肌力明顯改善（P＜0.05）；治療6個月后，2組患者的髖關節伸肌群和膝關節伸肌群肌力均明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；組間比較，試驗組在治療6個月后對髖關節伸肌群和膝關節伸肌群肌力的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組絕經后骨質疏松（PMOP）患者治療前后下肢肌力比較Table 3 Comparison of lower extremity muscle strength in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment （±s）

表3 2組絕經后骨質疏松（PMOP）患者治療前后下肢肌力比較Table 3 Comparison of lower extremity muscle strength in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對照組同期比較

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2.4 2組患者治療前后Tinetti平衡與步態評分比較表4結果顯示：治療前，2組患者的Tinetti平衡與步態評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3個月后，試驗組的Tinetti平衡與步態評分較治療前提高（P＜0.01），而對照組無明顯變化（P＞0.05）；治療6個月后，2組患者的Tinetti平衡與步態評分均較治療前提高（P＜0.05或P＜0.01）；組間比較，試驗組在治療3個月和治療6個月后對Tinetti平衡與步態評分的提高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組絕經后骨質疏松（PMOP）患者治療前后Tinetti平衡與步態評分比較Table 4 Comparison of the scores of Tinetti balance and gait scale in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment（±s）

表4 2組絕經后骨質疏松（PMOP）患者治療前后Tinetti平衡與步態評分比較Table 4 Comparison of the scores of Tinetti balance and gait scale in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment（±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對照組同期比較

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2.5 2組患者治療前后血鈣水平比較表5結果顯示：治療前，2組患者的血鈣水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3個月和治療6個月后，2組患者的血鈣水平均較治療前有所提高（P＜0.05或P＜0.01），但組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表5 2組絕經后骨質疏松（PMOP）患者治療前后血鈣水平比較Table 5 Comparison of the blood calcium level in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment （±s）

表5 2組絕經后骨質疏松（PMOP）患者治療前后血鈣水平比較Table 5 Comparison of the blood calcium level in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較

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3 討論

隨著絕經后骨質疏松（PMOP）患者年齡的增加，在骨密度下降的同時，往往伴隨有骨骼肌肌力的下降，這一現象在患者的平衡及步態的穩定性上表現尤其明顯。現代醫學研究表明，骨量減少與肌肉無力顯著相關[14]。肌肉力量的提高也有助于骨強度的提高。出生后承重骨骼的最大負載決定了它們的大部分力量，而這些負載來自肌肉力量，因此肌肉力量會極大地影響我們承重骨骼的強度[15]。當肌肉對骨骼產生應力時，會對骨骼生長、重塑和維持骨形態有積極作用，有助于提高承受應力局部骨的強度。因此，提高骨強度，增加肌肉力量，是降低患者因跌倒發生骨折風險的關鍵[16]。McGrath R P等[17]通過對2 861例參與者進行的一項回歸分析發現，肌肉力量的增加降低了男性和女性骨質疏松的幾率，因而可有效預防骨質疏松癥的發生。從中醫角度來說，腎主骨，脾主肌肉，《醫宗必讀》中曰：“腎安則脾愈安也”“脾安則腎愈安也”[18]。脾腎二臟為人體先后天之本，互補互資，相互影響，故“脾腎相關”理論為骨質疏松癥治療的重要指導原則[19]。

PMOP雖為老年慢性退行性病變，但其并發癥往往降低了患者的生活質量，其中最嚴重的并發癥即為跌倒后引起的骨皮質斷裂，其中以胸腰椎骨折多見。據章雪芳等[20]調查，胸腰椎骨折的主要原因來自于摔傷、扭傷等低能量損傷，占到94.0%，而發生骨折的男女比例高達1∶3.41。因此，老年人的跌倒風險因素應該引起重視。陳浩等[21]通過線性回歸分析跌倒的危險因素，發現肌力、平衡、血鈣水平等為影響骨質疏松患者跌倒風險的最主要的因素。提高下肢肌力，改善患者行走平衡能力及步態穩定性，有助于降低患者跌倒風險，從而減少患者因低能量損傷而引起的骨折風險。

根據PMOP的發病機制，我們針對腎虛血瘀型PMOP患者腎虛為本、血瘀為標的病機特點，從“因虛致瘀，虛瘀致毒”立論，治以益氣溫經，采用強骨飲辨證施治，其中黃芪、肉桂等溫經益氣、補腎固虛，調節人體陰陽平衡；川芎、雞血藤、當歸等補血通經、活血通脈，使氣血運行通暢，濡養骨骼肌肉的功能恢復正常[22-23]。在前期的研究中，我們發現，強骨飲對患者骨密度有一定改善作用，同時對患者骨代謝和疼痛等癥狀均具有較好的改善作用[24-27]。本研究在前期研究的基礎上觀察了強骨飲對患者下肢肌力和下肢平衡及步態的影響，發現強骨飲可提升患者下肢肌力及功能，從而可有效降低患者的跌倒風險。

綜上所述，強骨飲可有效提高患者骨密度，提高患者下肢肌力，尤其是對患者髖關節及膝關節肌群肌力的提升作用更為顯著，故對于患者的行走平衡及步態穩定性有較好的增強作用，可有效避免患者因跌倒而發生骨質疏松性骨折。但由于本研究存在缺乏對患者肌肉質量變化的評價，以及研究時間較短、后期隨訪不足等因素，故有關強骨飲對PMOP患者的長期療效還有待進一步深入研究。